بررسی وضعیت ثبت اطلاعات مورد نیاز کدگذاری در پرونده های بیماران بستری مسموم در بیمارستان امام رضا (ع) مشهد

مقدمه: پرونده پزشکی را میتوان به عنوان سندی از فرایند درمان بیمار تعریف کرد. ثبت اطلاعات کامل و دقیق در فرم های پرونده بیماران مسموم، میتواند نقش بسیار مهمی در کدگذاری کامل پرونده پزشکی این بیماران داشته باشد. بنابراین، هدف از انجام پژوهش حاضر، تعیین میزان ثبت اطلاعات مورد نیاز کدگذاری در پرونده های بیماران بستری مسموم در بیمارستان امام رضا (ع) مشهد بود.روش بررسی: این مطالعه به صورت توصیفی- مقطعی در سال ۱۳۹۸ انجام شد. ۳۸۷ پرونده به روش نمونه گیری تصادفی ساده از میان تمام پرونده های بیماران بستری در بخش مسمومین بیمارستان امام رضا (ع) دانشگاه علوم پزشکی مشهد انتخاب و بازبینی گردید. ابزار تحقیق شامل چک لیستی معتبر و پایا بود. داده ها با استفاده از آمار توصیفی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.یافته ها: نوع مسمومیت در ۳۸۷ پرونده (۱۰۰ درصد) ثبت شده بود. تنها در ۲۰ پرونده (۲ / ۵ درصد) برای نام ماده مسمومیت زا، مسمومیت دارویی نامعلوم درج شده بود. علت خارجی مسمومیت ها در ۱۸۳ پرونده (۳ / ۴۷ درصد) ذکر شده بود که تنها در ۱۹ پرونده (۹ / ۴ درصد) مکان فرد در هنگام مواجهه و در ۱ پرونده (۳ / ۰ درصد) نیز فعالیت فرد در هنگام مواجهه درج شده بود.نتیجه گیری: نتایج به دست آمده می تواند در جهت برنامه ریزی و تدوین دستورالعمل های لازم برای مستندسازی صحیح پرونده های پزشکی و امکان کدگذاری باکیفیت به کار گرفته شود.

Keywords:

مسمومیت , مدارک پزشکی , کدگذاری بالینی , مستندسازی , طبقه بندی بین المللی بیماری ها