مدیریت بحران همه گیری COVID-۱۹ در گرگان طی اسفند ماه ۱۳۹۸ لغایت فروردین ماه ۱۳۹۹

در اواخر دسامبر ۲۰۱۹ گزارشاتی از بروز یک نوع بیماری حاد تنفسی با تظاهرات تب، سرفه های خشک، علایم گوارشی، گلودرد و میالژی و در تعدادی از موارد همراهی با علایم سندرم دیسترس تنفسی حاد (Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS) در کشور چین منتشر شد. طی بررسی های به عمل آمده علت آن، نوع جدیدی از کرونا ویروس با عنوان COVID-۱۹ را مطرح نمود. طبق اعلام منابع رسمی در ایران در اواخر بهمن ۱۳۹۸ اولین گزارش ابتلا به COVID-۱۹ اعلام و به دنبال آن بلافاصله تیم های مدیریتی در سطح دانشگاه های کشور از جمله دانشگاه علوم پزشکی گلستان تشکیل شد تا در خصوص نحوه برخورد با بیماران مشکوک به این بیماری تصمیم گیری شود. اولین جلسه «ستاد مبارزه با کرونا» در دانشگاه علوم پزشکی گلستان با حضور ریاست، معاونین و روسای بیمارستان های سطح استان در یکم اسفند ماه ۱۳۹۸ برگزار و بلافاصله کمیته مدیریت بحران تشکیل شد. در ابتدا فضای درمانگاهی جداگانه برای بیماران سرپایی مشکوک (کلینیک تب) و نیز فضای جداگانه تریاژ و تحت نظر مستقل، در واحد اورژانس بیمارستان شهید صیاد شیرازی (۲۰ تخت) اختصاص یافت. تجهیزات حفاظت فردی کامل برای کارکنان شاغل در بخش های فوق الذکر نیز فراهم گردید. به منظور شکل گیری کمیته مدیریت بالینی استان، از تیم آموزشی و درمانی مستقر در بیمارستان برای تدوین الگوریتم های برخورد با بیماران مشکوک به کرونا در کلینیک های سرپایی و بخش های بستری دعوت به عمل آمد. به دنبال حجم بالای مراجعین مشکوک به COVID-۱۹ در سطح استان و نیز احساس نیاز فوری به اختصاص فضای بیمارستانی کامل به منظور ارایه خدمات مناسب و ایمن، جلسه فوق العاده ای با حضور ریاست دانشگاه، معاونت درمان دانشگاه و روسای بیمارستان شهیدصیاد شیرازی، بیمارستان پنجم آذر، معاون درمان بیمارستان صیاد شیرازی، ریاست بیمارستان فلسفی و نمایندگان بیمارستان طالقانی و بیمارستان حکیم جرجانی در هفتم اسفند ماه ۱۳۹۸ در دفتر مدیریت بیمارستان شهید صیاد شیرازی برگزار و تصمیم گیری شد که تمام ظرفیت تخت های موجود (۳۰۰ تخت) آن مرکز به بیماران مشکوک به COVID-۱۹ اختصاص یابد و سایر بیماران به مرکز آموزشی درمانی پنجم آذر (۱۳۰ تخت بستری و ۲۰ تخت ICU)، بخش های زنان و زایمان و زایشگاه به بیمارستان حکیم جرجانی (۵۰ تخت) و بخش های نوزادان و NICU با تجهیزات کامل به همراه کارکنان آن بخش ها به بیمارستان های حکیم جرجانی و طالقانی منتقل شوند. بیماران تحت ونتیلاتور غیرمبتلا به COVID-۱۹ بستری از قبل، جداسازی و در ICU B (مستقر در طبقه دوم بیمارستان) تجمیع شدند. سپس به تدریج بیماران غیرمبتلا به COVID-۱۹ از ICU B به ICU بیمارستان پنجم آذر گرگان انتقال یافتند. از ظرفیت متخصصین طب اورژانس در مراکز آموزشی درمانی شهید صیاد شیرازی و پنجم آذر و نیز پزشکان عمومی حوزه بهداشت برای تریاژ اولیه و انتخاب بیماران بدحال COVID-۱۹ استفاده گردید. نظارت بالینی و ویزیت روزانه بیماران بستری در طبقات و بخش اورژانس ساختمان اصلی و ساختمان سلیم به تفکیک بین متخصصین داخلی، عفونی و فوق تخصص داخلی تقسیم گردید و الگوریتم های درمانی یکسان، با توجه به نیاز درمانی احساس شده از طریق آموزش مجازی به اطلاع همکاران پزشک رسانده شد. با افزایش تعداد بیماران مبتلا به نوع شدید COVID-۱۹ تعداد تخت های ICU بیمارستان از ۳۳ تخت به ۴۴ تخت (۳۰ درصد) افزایش یافت. همچنین کلینیک تب به صورت ۲۴ ساعته در فضای درمانگاه تخصصی بیمارستان مستقر گردید. برای تامین وسایل حفاظت فردی (PPE) کمیته ای متشکل از ریاست بیمارستان، معاونت درمان، مسوول واحد دارویی بیمارستان و نمایندگانی از معاونت غذا و دارو و معاونت توسعه دانشگاه تشکیل شد. دو کانکس ۲.۵ در ۴.۵ متر مجزا به منظور تحویل و تعویض لباس کارکنان آقا و خانم در حیاط بیمارستان و پیش از ورود به بخش های بیمارستانی، در ابتدای هر شیفت کاری اختصاص یافت. مواد ضدعفونی کننده سطوح و دو دستگاه مهپاش برای ضدعفونی سطوح بیمارستان و البسه کارکنان تحت نظارت مستقیم واحد بهداشت محیط بیمارستان خریداری و استفاده شد. با بررسی ظرفیت های موجود در گروه خیرین سلامت، مجموعه های مردم نهاد و سایر نهادهای خارج از بخش سلامت، امکان درخواست کمک ایشان در تامین وسایل حفاظت فردی مورد تایید وزارت بهداشت خصوصا تهیه گان و ماسک دولایه FFP۲، FFP۳ و N۹۵ سنجیده شد. از اواسط اسفند ماه باتوجه به افزایش شدید بار مراجعه و تکمیل ظرفیت تخت های سانتر کرونا، ضمن هماهنگی با ستاد دانشگاه و براساس یک پروتکل تدوین شده توسط کمیته مدیریت بالینی، بخشی مجزا در مرکز آموزشی درمانی پنجم آذر تعیین شد و روزانه بیماران با شرایط پایدارتر، برحسب تشخیص پزشک معالج به بخش مذکور انتقال یافتند. به منظور رعایت قرنطینه دو هفته ای پس از بهبودی، برای بیمارانی که امکان تامین شرایط لازم را نداشتند؛ فضای نقاهتگاهی به ظرفیت ۲۰۰ تخت در محل هتل ورزش گرگان جانمایی و تجهیز گردید. برای جابجایی بیماران از اتوبوس آمبولانس مرکز فوریت های استان استفاده گردید. به منظور تسریع در فرآیندهای پذیرش، مستندسازی استاندارد خدمات بالینی و ترخیص بیماران، با نظرخواهی از کمیته بالینی و همکاری واحدهای آمار و اسناد پزشکی، برگه های آماده شرح حال و خلاصه پرونده و دستورات اولیه بستری بیماران COVID-۱۹ طراحی و در پرونده های پذیرش شده قرار گرفت. نظر به نیاز مبرم بیماران مبتلا به COVID-۱۹ برای دریافت اکسیژن با خلوص و حجم بالا و نیز با توجه به عدم تناسب زیرساخت های تاسیساتی بیمارستان با شرایط به وجود آمده؛ ضمن بستن خطوط انتقال اکسیژن در مسیرهای بلااستفاده و یا بخش های منتقل شده، به منظور تقویت فشار در سایر خطوط مورد استفاده، بلافاصله نسبت به استقرار ۲۴ ساعته باکس های اکسیژن فشار قوی به منظور تزریق به سیستم سانترال بیمارستان اقدام شد و به موازات آن مقرر گردید تا بیماران بدحال و با SPO۲ پایین و یا بیماران تحت ونتیلاتور نیازمند FIO۲ بالا، توسط گروه پزشکی و پرستاری تعیین و نسبت به استقرار کپسول اکسیژن پرتابل همراه با یک کپسول رزرو در کنار تخت بیمار اقدام شود و در نهایت یک دستگاه اکسیژن ساز جدید با ظرفیت ۶۰۰ لیتر برای مرکز خریداری و در مجاورت دو اکسیژن ساز قبلی نصب گردید. در ابتدای بحران، جلسه ای با حضور ریاست دانشگاه، نمایندگانی از استانداری و دادستان شهرستان و جلسه دیگری با حضور فرماندار شهرستان، ریاست بیمارستان و معاونین بیمارستان در محل دفتر مدیریت بیمارستان تشکیل و در خصوص سازوکار مناسب برای تحویل سریع اجساد به خانواده متوفیان و همچنین شیوه کار برای موارد عدم دسترسی به خانواده متوفیان تصمیم گیری و ابلاغ گردید. بلافاصله پس از وقوع موارد فوت، سوپروایزر کنترل عفونت روزانه نسبت به ثبت دقیق آمار متوفیان و اطلاع تلفنی به خانواده متوفی اقدام نمود. در نهایت با هماهنگی همکاران بهداشت محیط بیمارستان، در خصوص اطلاع رسانی و اعمال نظارت بر حمل و دفن مناسب جنازه توسط مراکز بهداشتی شهرستان ها اقدام لازم به عمل آمد. علاوه بر این فرآیند ضدعفونی و مهپاشی روزانه و مکرر سطوح و فضای سردخانه جنازه با نظارت مستقیم همکاران بهداشت محیط بیمارستان انجام و در عین حال از حضور روحانیون داوطلب جهادگر برای اجرای مراسم مذهبی متوفیان بهره گرفته شد. تیمی متشکل از دفتر پرستاری، سوپروایزر کنترل عفونت و واحد IT بیمارستان، به صورت ۲۴ ساعته نسبت به جمع آوری و صحت سنجی آمار و داده های عملکردی بیمارستان اقدام نمودند و اطلاعات حاصله در شروع هر روز برای تصمیم گیری و کنترل چالش های به وجود آماده و یا تغییر احتمالی شرایط بخش ها و نیروها، در اختیار تیم مدیریت بیمارستانی قرار گرفت. برای افزایش بهره وری واحد آزمایشگاه، پزشکان مجموعه حتی الامکان از درخواست موارد غیرضروری اجتناب نمودند. ضمن آن که کارکنان بخش آزمایشگاه برای نمونه گیری دقیق بیماران مشکوک به COVID-۱۹، مطابق با آخرین دستورالعمل های وزارت بهداشت در اسرع وقت تحت آموزش قرار گرفتند. ارسال نمونه ها به آزمایشگاه ویروس شناسی دانشگاه در کمترین زمان با رعایت کامل اصول ایمنی و محرمانگی انجام و پاسخ ها دریافت شدند. به دلیل فراوانی موارد درخواست سی تی اسکن ریه، پروتکل معینی برای تعیین و غربالگری بیماران تدوین و ابلاغ گردید. ضمن افزایش تعداد نیرو در هر شیفت، یک دستگاه مهپاش ثابت در محل مستقر و پس از انجام هر مورد سی تی اسکن، فضا و تخت ضدعفونی گردید. سلف سرویس بیمارستان تعطیل شد و غذا در آشپزخانه تحت نظارت کامل کارشناسان تغذیه و بهداشت محیط در ظروف یکبار مصرف تهیه، بسته بندی و به همراه بطری آب معدنی در اختیار کارکنان و بیماران قرار داده شد. نظر به کمبود نیرو ناشی از افزایش بار مراجعه و همچنین موارد مکرر بروز بیماری در میان کارکنان واحدهای مختلف، با هدف جایگزینی و تامین نیروهای جدید، مکاتبه و هماهنگی لازم با معاونت های محترم درمان و توسعه صورت گرفت. متعاقبا از همکاری نیروهای قرارداد محدود، نیروهای مراکز بهداشت و نیروهای رادیولوژی دانشکده دندانپزشکی، رزیدنت ها و کمک فراگیران اینترن همراه با پزشکان مراکز بهداشتی بهره گرفته شد. با توجه به ظرفیت بالای خیرین سلامت و سایر گروه های مردم نهاد، از همان ابتدا فرم های مخصوصی برای تحویل اقلام اهدایی اعم از مواد غذایی، تجهیزات حفاظت فردی و تجهیزات پزشکی طراحی شد. در روزهایی که سیستم درمان با بحرانی سخت و فراگیر مواجه شده بود؛ پاسخ دهی فوری، آگاهی، توجیه و آموزش، سازماندهی، توزیع و تامین منابع مورد نیاز و حفاظت از کارکنان در راس امور قرار گرفت. سپس با ارزیابی مستمر و باز خورد میزان تاب آوری و افزایش ظرفیت بخش های بیمارستان، همچنین تقسیم کار و سازماندهی گروه های بالینی، تسهیل سازی و تسریع در چرخه اطلاعات و آموزش ها، بازخورد مستمر پروتکل ها و الگوریتم ها برمبنای تغییرات بالینی بیماران سعی در رفع اشکالات موجود به عمل آمد. در نهایت میزان پذیرش بیماران COVID-۱۹ در اردیبهشت ماه ۱۳۹۹ در وضعیت مطلوبی قرار گرفت و شرایط بیمارستان به حالت عادی بازگشت. پس از آن مرکز آموزشی درمانی پنجم آذر به عنوان مرکز ریفری مراجعین COVID-۱۹ در نظر گرفته شد. در دوره زمانی اول اسفند ۱۳۹۸ تا آخر فروردین ماه ۱۳۹۹، بیش از دو هزار بیمار مشکوک به COVID-۱۹ در مراکز درمانی استان پذیرش شدند. بدین وسیله از زحمات شبانه روزی تیم های پزشکی و پرستاری و نیز تمامی کارکنان درگیر در آن روزهای بسیار سخت تشکر و سپاسگزاری می گردد. ضمن زنده نگه داشتن یاد عزیزانی که در این همه گیری از بین ما رفتند؛ یاد و خاطره شهید مدافع سلامت در مقابله با کرونا، استاد گرامی جناب آقای دکتر عبدالله عباسی (متخصص عفونی) را گرامی می داریم.

Keywords:

Crisis management , COVID-۱۹ , Iran , مدیریت بحران , COVID-۱۹ , گرگان