شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم مبتنی بر تئوری سلسه مراتبی فازی: مطالعه موردی در صنعت سیمان

زمینه و هدف: مطالعات عوامل انسانی نشان داده که حدود  ۸۰% از علل ریشه ای حوادث بزرگ که بر ایمنی، محیط زیست و یا ارگونومی تاثیر گذار بوده اند، مرتبط با خطای انسانی است. پژوهش حاضر  با هدف شناسایی خطاهای انسانی با استفاده از روش HFACS و تئوری FAHP درصنعت سیمان انجام گرفته است. روش بررسی: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر بوده که در صنعت سیمان انجام گرفت ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشه­ای (RCA) ۹۵ حادثه که در طی ۶ سال گذشته اتفاق افتاده بود، تهیه شد و سپس با ادغام روش HFACS و تئوری FAHP توسط  ۴ نفر مهندسین ایمنی کارخانه حوادث تجزیه و تحلیل گردیدند. یافته ها: نتایج حاصل از این پژوهش نشان می­دهد که بیشترین خطاها مربوط به سطح اول با وزن ۰.۲۷۲ است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه "خطای بر پایه مهارت" با وزن ۰.۲۶۹، سطح ۲ زیرگروه "محیط صنعتی" با وزن ۰.۱۵۵، سطح ۳ زیرگروه "نظارت ناکافی" با وزن   ۰.۳۵۲و سطح ۴ زیرگروه "مدیریت منابع" با وزن   ۰.۳۹۳بیشترین تاثیر در سطوح مذکور دارند. نتیجه گیری: مطابق نتایج علل  بروز حادثه، نقاط ضعف در کارخانه سیمان آشکار گردید همچنین تلفیق روش FAHP و HFACS با ارائه یک بنیاد تحلیلی و توانایی تصمیم گیری گروهی برای اطمینان از ارزیابی کمی حوادث کارخانه سیمان، کارایی تکنیک HFACS را بهبود می بخشد و با بکار گیری همزمان کنترل­های مدیریتی و ایجاد فضای آموزشی مناسب و همچنین بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش احتمال خطای انسانی در سازمان کمک کرد.  

Keywords:

human error , cement factory , root cause analysis , HFACS technique , FAHP technique , خطای انسانی , کارخانه سیمان , تحلیل علل ریشه ای , تکنیک HFACS , تکنیکFAHP