شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اعمال جراحی چشمی با استفاده از روش PHEA

مقدمه: خطاهای پزشکی یکی از مشکلات عمده در امر بهداشت و درمان در جهان می باشند که سالانه سبب مرگ و میر و عوارض جسمی و روحی فراوان برای بیماران و سایر افراد خانواده بیمار و حتی جامعه می شود. هدف از این مطالعه، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی محتمل و همچنین پیامدهای ناشی از آنها در تعدادی از اعمال جراحی چشمی می باشد. روش بررسی: این مطالعه مقطعی-توصیفی با استفاده از تکنیک PHEA انجام شد. در ابتدا اهداف و نتایج کاربردی حاصل از پژوهش بطور کامل برای جراحان و پرسنل اتاق عمل شرح داده شد، سپس با مشاهده مستقیم اعمال مختلف جراحی چشم و ثبت مستندات و مصاحبه با افراد مورد مطالعه، براساس تکنیک سلسله مراتب آنالیز وظایف (HTA)، طرح سلسه مراتبی وظایف شغلی در پرسنل و جراحان تنظیم گردید. سپس کاربرگ های استاندارد مربوط به تکنیک PHEA توسط تیم تحقیق تکمیل شد. نتایج: تعداد کل وظایف شناسایی شده ۶۸ مورد و زیر وظایف مربوط به آنها ۱۸۷ مورد بوده که برای ۵۸% از آنها خطاهای انسانی محتمل بوده است. در مجموع ۱۳۲ کد خطا شناسایی شد که در این بین ۴۲/۶۷% از نوع کد خطاهای عملکردی، ۳۹/۱۴% بازبینی،۳۱/۵%  بازیابی، ۱/۹% انتخابی و ۷۸/۳% از نوع ارتباطی بوده و کد خطایی از نوع برنامه شناسایی نشد. بیشترین درصد خطا مربوط به کد خطاهای نوع عملکردی و کمترین آن ارتباطی و برنامه بود. نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد که مطابق گزارش مطالعات مشابه صورت گرفته در خصوص بررسی خطاهای پزشکی به ویژه در ارتباط با اعمال جراحی و اتاق های عمل، میزان بروز این خطاها در بخش جراحی چشم نیز بالا بوده و پیامدهای ناشی از آنها در برخی از موارد بسیار ناگوار است. در بسیاری از این مطالعات همانند مطالعه حاضر بیشترین خطاهای شناسایی شده از نوع خطای عملکردی می باشد و باید در اولویت جهت کنترل و کاهش خطا قرار گیرد.  

Keywords:

Human error , Eye surgery , PHEA technique , Task analysis , HTA technique , خطای انسانی , عمل جراحی چشمی , تکنیک PHEA , آنالیز وظیفه , تکنیک HTA