نابرابری های سلامت در دوران همه گیری کووید-۱۹

سردبیر محترم همه گیری ها با اثرات مخرب چشمگیری بر سلامت، اقتصاد، جامعه و امنیت در سطح ملی و جهانی همراه هستند. اثرات منفی پاندمی جدی است و نه تنها جان میلیون ها انسان در جهان را به خطر می اندازد بلکه منجر به زیان اقتصادی زیادی از طریق هزینه های مستقیم و غیرمستقیم می­شود. در سراسر دنیا سه گروه، بیشتر در معرض ابتلا و مرگ ومیر ناشی از کووید-۱۹ قرار دارند و بار بیماری به این سه گروه بیش از سایرین تحمیل شده است: ۱) افراد سالمند و افراد با بیماری زمینه­ای۲) افراد محروم ازنظر اجتماعی اقتصادی ۳) اقلیت های قومی و نژادی (۳–۱) سن و بیماری زمینه­ای تقریبا نیمی از مرگ­و­میر­های ناشی از کووید-۱۹ را افراد سالمند بالاتر از ۶۰ سال و یا ساکنین خانه سالمندان تشکیل داده­اند (۲). مناطقی از تهران که جمعیت افراد سالمند بالاتر بوده­ است، نرخ ابتلا به کووید-۱۹، بستری در بیمارستان و مرگ­و­میر بیشتری داشته اند (۴). علاوه بر سن، بیماری زمینه ای نیز در شیوع و شدت ابتلا به بیماری کووید-۱۹ اثرگذار است (۵). طبق یک مطالعه، ۱۰/۸۹درصد مراجعه­کنندگان مبتلا به کووید-۱۹ یکی از بیمارستان­های تهران، به بیماری زمینه­ای مبتلا بودند (۶). در زمان پاندمی کووید-۱۹ در ایران شیوع اضطراب و افسردگی در میان مبتلایان به بیماری زمینه­ای نسبت به افرادی که بیماری زمینه­ای نداشته­اند بیشتر بوده است. هم زمان با درگیر شدن سیستم درمانی با همه­گیری، بیمارانی که از پیش به بیماری زمینه­ای مبتلا بوده اند با احتمال کمتری می­توانند خدمات درمانی دریافت کنند. کم­ شدن دسترسی به خدمات درمانی به نابرابری­هایی که در بیماری­های زمینه­ای وجود دارد و نتایج وخیم ناشی از همه­گیری در مناطق محروم دامن می­زند (۷). وضعیت اجتماعی-اقتصادی شیوع متفاوت بیماری­های زمینه­ای در طبقات متفاوت اجتماعی-اقتصادی، در بستری از نابرابری­های "عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامتی" (SDH) Social Determinants of Health به وجود می­آید (۵). SDH عوامل غیردرمانی هستند که بر سلامتی اثر­گذارند. محل تولد، شرایط محل زندگی و کار، وضعیت اشتغال، تحصیلات، درآمد، دسترسی به خدمات درمانی و تبعیض اجتماعی از عواملی هستند که می­توانند بر برابری سلامت افراد جامعه اثرگذار باشند. درواقع، بیماری و سلامتی یک نوع گرادیان را دنبال می­کنند؛ هرچه سطح اجتماعی-اقتصادی پایین­تر باشد، وضعیت سلامتی بدتر و شیوع بیماری های زمینه­ای نیز بیشتر است (۵,۷,۸). تبعات اجتماعی و اقتصادی همه­گیری نیز طبقات پایین­تر اجتماعی-اقتصادی را بیشتر تحت تاثیر قرار داده است (۷,۹). پاندمی کووید-۱۹ علاوه بر تحت تاثیر قرار دادن اقتصاد خانواده­ها، در اقتصاد دولت­ها، مراکز درمانی و بیمه­ها نیز اثرات منفی بر جای گذاشته است (۱۰). میزان استرس، اضطراب و افسردگی در دوران پاندمی کووید-۱۹ نیز با وضعیت سلامتی، اقتصادی و سطح تحصیلات پایین­تر ارتباط معکوس دارد (۱۱). به­سر­بردن در شرایط تحریم و ناپایداری اوضاع اقتصادی ایران پیش از همه­گیریکووید-۱۹ باعث شد شروع همه­گیری به افزایش شکاف طبقاتی میان گروه­های مختلف جامعه بیانجامد. به عبارتی، افراد ثروتمند با دارا بودن امنیت شغلی بهتر، شرایط اجتناب از قرار گرفتن در معرض ویروس را داشتند، اما افراد محروم­تر، بیشتر در معرض ابتلا یا مرگ ومیر قرار می­گرفتند (۹). در اوایل همه­گیری، کسب وکارهای غیرضروری به مدت ۱۵ روز بسته شدند و تا مدتی فعالیت بسیاری از مشاغل محدود شد (۱۲). به طوری که نتایج اقتصادی منفی همه­گیری در گروه­های شغلی مختلف به صورت کاهش درآمد و امنیت شغلی بروز پیدا کرد. سن بیش از ۵۰ سال، سطح تحصیلات پایین، اشتغال در بخش خصوصی و مشاغل آزاد، نداشتن محل کسب، فراهم نبودن مرخصی استعلاجی در میان کسب­و­کار­های کوچک و بخش خصوصی از عواملی است که کارکنان را بیشتر در معرض ویروس قرار می­دهد (۱۳). شغل نه­تنها از طریق میزان درآمد بر وضعیت سلامتی نقش دارد، بلکه به طور مستقیم هم اثر­گذار است و یکی از معیار­های مهم نابرابری در سلامت تلقی می­شود (۱۴). نابرابری­های شغلی، کارکنان را در معرض شرایط کاری نابهنجار مانند کار طولانی، دستمزد کم، نا­امنی شغلی و افزایش خطر ابتلا به بیماری­های زمینه­ای قرار می­دهد. ازلحاظ روانی، احساس زیر­دست بودن به علت اتخاذ شغل­های پایین­تر در هرم جامعه، پاسخ­های فیزیولوژیک استرس را برمی انگیزد و در طولانی مدت منجر به سرکوب ایمنی و ابتلا به بیماری­های جسمی و روانی خواهد شد (۵). شغل از طریق سطح در­آمد به عنوان یکی از شاخص­های تعیین­کننده اجتماعی سلامتی با سلامت افراد نسبت مستقیم دارد (۱۴). در دوران همه ­گیری، محدودیت مالی خانواده­ها در تامین لوازم محافظت شخصی یکی از دلایل پیروی ­نکردن افراد از پروتکل­ های بهداشتی است (۱۵). خطر بیکاری در میان مشاغلی که از حاشیه سود کمتری برخوردارند، بیشتر است ضمن اینکه تبعات اقتصادی همه­گیری آن ها را در معرض کاهش درآمد بیشتری قرار می­دهد (۷). علائم افسردگی و اضطراب نیز در میان افراد بیکار در دوران پاندمی بیشتر از افراد شاغل بوده است (۱۶). در تیرماه سال ۱۳۹۹، هرچه نرخ بیکاری در منطقه ای بیشتر بود، نرخ ابتلا به کووید-۱۹ هم بیشتر بوده است. در مناطقی که نرخ بیکاری بیشتر است، افراد از درآمد کمتر، امنیت شغلی پایین­تر و بیمه بیکاری و سلامت کمتری برخوردارند. این افراد علی­رغم خطرات تهدیدکننده سلامتی در دوران همه­گیری، مجبور به ادامه کار و استفاده از وسایل حمل ونقل عمومی پرازدحام بوده­اند (۴). استفاده از وسایل حمل­و­نقل عمومی از­جمله عواملی است که افراد را در معرض ابتلای بیشتر به کووید-۱۹ قرار می­دهد (۷). ۲۶/۵ درصد موارد ابتلا به کووید-۱۹ به دلیل استفاده از وسایل حمل­و­نقل عمومی گزارش شده است (۱۷). مطالعه­ای که در دوران همه­گیری کووید-۱۹ در تهران انجام شد نشان داد، هرچه مالکیت خودرو در یک منطقه کمتر باشد، میزان ابتلا به کووید-۱۹ بیشتر خواهد بود (۷). علاوه بر وضعیت شغلی و میزان درآمد، نابرابری­های حوزه مسکن احتمال وقوع تاثیرات منفی بر سلامت افراد را بیشتر می­کند و احتمال ابتلا به پاندمی­ها مانند کووید-۱۹ از این شرایط مستثنی نیست. عدم کیفیت محل زندگی می­تواند منجر به وجود آمدن مشکلاتی نظیر بیماری­های تنفسی شود. وجود تراکم جمعیتی زیاد در محله­های محروم­تر، خانه­های کوچک تر و نزدیک به یکدیگر و دسترسی کمتر به فضای سبز، احتمال انتقال ویروس کووید-۱۹ را بیشتر می­کند. پیروی از توصیه های پیشگیرانه کووید-۱۹ در حومه شهرها به دلیل امکانات ناکافی زندگی و ازدحام خانوارها تقریبا غیرممکن است. به طورکلی، در مناطق فقیر و محروم شهری، مرگ ومیر ناشی از کووید-۱۹ بیشتر از سایر مناطق بوده است (۴,۵,۱۵). اقلیت های قومی و نژادی اقلیت­های قومی و نژادی نیز با احتمال بیشتری به بیماری­های زمینه­ای که خطر ابتلا به کووید-۱۹ را افزایش می دهند، مبتلا هستند. این مسئله تصادفی نیست بلکه نتیجه نابرابری­های ساختاری و اجتماعی مداوم است (۲). برای مثال کارگران افغانستانی به ناچار در دوران پاندمی از وسایل حمل­و­نقل عمومی برای رسیدن به محل کار استفاده می­کنند و حتی باوجود خطر ابتلا به کووید-۱۹ هرروز سرکار حاضر می­شوند. همچنین این افراد بیشتر به بیماری­های روحی روانی دچار می­شوند و کیفیت زندگی آن ها نیز پایین­تر است (۱۷). درمجموع، نابرابری هایی که در دوران همه­گیری شاهد آن بوده­ایم با نابرابری­های اجتماعی-اقتصادی و عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامتی در ارتباط است و طبقه محروم اقتصادی و افراد سالمند را به شدت تحت تاثیر قرار داده است. اتخاذ اقداماتی جهت از ­بین بردن عواملی که به نابرابری های سلامت و اقتصاد دامن می­زنند، ضروری است.  

Keywords:

Healthcare Disparities , Pandemics , COVID-۱۹ , نابرابری های سلامت , همه گیری , کووید-۱۹