درمان شناختی رفتاری، آرام سازی عضلانی مبتنی بر ذهن آگاهی و ترکیب آن بر پریشانی روان شناختی، کیفیت خواب، شدت درد و شاخص های التهابی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید

مقدمه

با وجود پیشرفت های قابل توجه در سال های اخیر در زمینه درمان آرتریت روماتوئید، بسیاری از بیماران همچنان با پیامدهای ناتوان کننده و مزمن این بیماری مواجه اند. آرتریت روماتوئید یک اختلال التهابی خودایمنی و پیشرونده است که نیازمند درمان طولانی مدت و پیگیری مداوم می باشد. شیوع این بیماری در سطح جهان و ایران، همراه با عوارض جسمانی، درد مزمن، محدودیت حرکتی و کاهش کیفیت زندگی، آن را به یکی از چالش های مهم نظام سلامت تبدیل کرده است. بنابراین، مطالعه این بیماری از منظر رشته های مختلف علوم پزشکی و رفتاری که به نحوی با آن در ارتباط اند، ضرورتی انکارناپذیر دارد.

در سال های اخیر، توجه پژوهشگران به این نکته جلب شده است که آرتریت روماتوئید صرفا یک بیماری مفصلی نیست، بلکه با تغییرات گسترده در ابعاد روان شناختی نیز همراه است. مطالعات متعدد نشان داده اند که بیماران مبتلا به این بیماری سطوح بالاتری از استرس، اضطراب و افسردگی را تجربه می کنند. از سوی دیگر، شواهدی وجود دارد که نشان می دهد استرس مزمن و پریشانی روان شناختی می توانند از طریق فعال سازی سیستم عصبی خودمختار و محور هیپوتالاموس–هیپوفیز–آدرنال، بر فرایندهای التهابی اثر بگذارند و در تشدید علائم بیماری نقش داشته باشند. در این میان، شاخص هایی نظیر پروتئین واکنشی (CRP) Cبه عنوان نشانگر فعالیت التهابی، بیانگر ارتباط میان پاسخ های ایمنی و وضعیت روان شناختی فرد هستند.

علاوه بر این، درد مزمن و اختلال خواب از شایع ترین مشکلات بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید محسوب می شود. درد مداوم می تواند منجر به افزایش تنش عضلانی، خستگی و کاهش کارکرد روزانه شود و در مقابل، خواب ناکافی یا بی کیفیت نیز حساسیت به درد و آسیب پذیری هیجانی را افزایش می دهد. این تعامل پیچیده میان درد، خواب و پریشانی روان شناختی نشان می دهد که بیمار را نمی توان صرفا از منظر زیستی مورد بررسی قرار داد، بلکه باید او را به عنوان یک سیستم یکپارچه زیستی–روانی در نظر گرفت.

بر این اساس، رویکردهای درمانی که تنها بر کنترل دارویی التهاب تمرکز دارند، ممکن است نتوانند تمام ابعاد بیماری را پوشش دهند. ضرورت استفاده از مداخلاتی که به طور همزمان جنبه های شناختی، هیجانی و فیزیولوژیک را هدف قرار دهند، بیش از پیش آشکار شده است. درمان شناختی–رفتاری با اصلاح الگوهای فکری ناکارآمد و آموزش مهارت های مقابله ای، مداخلات مبتنی بر ذهن آگاهی با کاهش واکنش پذیری هیجانی و افزایش آگاهی بدنی، و آرام سازی عضلانی پیشرونده با کاهش تنش فیزیولوژیک، از جمله رویکردهایی هستند که می توانند در بهبود وضعیت روان شناختی، کاهش درد و حتی تعدیل پاسخ های التهابی نقش داشته باشند.

با در نظر گرفتن انسان به عنوان یک سیستم واحد زیستی–روانی–اجتماعی، بهره گیری از مداخلات چندبعدی که همزمان بر سازوکارهای شناختی، هیجانی و فیزیولوژیک اثر می گذارند، می تواند گامی موثر در جهت ارتقای سلامت بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید باشد.

آرتریت روماتوئید[1]نوعی بیماری مزمن التهابی و خودایمن[2]است که با درگیرکردن مفصل های کوچک و بزرگ همراه بوده و عامل تخریب تدریجی غضروف و استخوان می شود. (صادق پور و همکاران، 2025).این بیماری در درجه اول غشای سینوویال، غضروف و استخوان را هدف قرار می دهد. آرتریت روماتوئید به عنوان یک بیماری التهابی سیستمیک، سایر بافت ها و اندام ها را نیز تحت تاثیر قرار می دهد و بنابراین با ناتوانی پیشرونده، عوارض سیستمیک بالقوه، هزینه های بالای اجتماعی-اقتصادی و مرگ زودرس در سراسر جهان همراه است(لین[3]و همکاران،2020) . از آنجایی که آرتریت روماتوئید یک بیماری التهابی است، داروهایی که التهاب را سرکوب می کنند، مانند داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و گلوکوکورتیکوئیدها، اغلب به عنوان داروهای خط اول درمانی برای درمان علائم استفاده می شوند (بلوک[4]وهمکاران،2019)تظاهرات قلبی عروقی مانند پریکاردیت(التهاب پرده اطراف قلب)، میوکاردیت(التهاب عضله قلب)، افیوژن پریکارد(تجمع غیر طبیعی مایع در فضای پریکارد) و پلور(تجمع غیر طبیعی مایع بین ریه و دیواره قفسه سینه) و نارسایی احتقانی قلب، اختلال عملکرد پوست، چشم، دستگاه گوارش، سیستم عصبی و کلیوی می تواند در درازمدت در بیماران آرتریت روماتوئید رخ دهد.(بلوک و همکاران،2019)

بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید درد، سفتی، تورم و تخریب مفاصل را تجربه می کنند. درد مزمن شدید همراه با تخریب پیشرونده مفاصل، ناتوانی و بدشکلی، خطر ابتلا به اختلالات عاطفی را افزایش می دهد.(اسمالن[5]و همکاران،2016) ویژگی اصلی آرتریت روماتوئید التهاب و تورم مفاصل (سینووییت) است که معمولا باعث درد و کاهش عملکرد می شود و می تواند تاثیر زیادی بر کیفیت زندگی بیمار داشته باشد. در مواردی که التهاب به طور کافی کنترل نشود، التهاب مداوم می تواند منجر به آسیب برگشت ناپذیر مفاصل شود که می تواند تاثیر بیشتری بر عملکرد و کیفیت زندگی داشته باشد.(وارجوکر[6]و همکاران،2024)

بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید شیوع بیشتری از ناتوانی جسمی و بیماری های همراه روانپزشکی دارند ،عامل دقیق بروز این بیماری به طور کامل مشخص نشده است، اما به نظر می رسد ترکیبی از عوامل ایمنی ، ژنتیکی و محیطی در بروز آن نقش دارند. شیوع آرتریت روماتوئید در جمعیت عمومی حدود یک درصد گزارش شده و احتمال ابتلا در زنان تقریبا دو تا سه برابر بیش از مردان است. (رویایی و همکاران، 2024). تشخیص بیماری آرتریت روماتوئید بر مبنای ترکیبی از علائم بالینی، ملاکهای آزمایشگاهی و اطلاعات پرتونگاری صورت می گیرد. (ثقفی و همکاران، 2015). تشخیص زودهنگام در این بیماری بسیار اهمیت بالایی دارد،زیرا مداخله سریع دارویی مخصوصا با استفاده از داروهای ضد روماتیسمی اصلاح کننده ی بیماری[7]می تواند روند پیشرفت ناتوانی و تخریب مفصلی را به طور قابل ملاحظه ای کاهش دهد( رویایی وهمکاران،2024).

پریشانی عاطفی و آرتریت روماتوئید ممکن است رابطه ای دو طرفه داشته باشند. اعتقاد بر این است که آرتریت روماتوئید از طریق مکانیسم های مختلفی مانند درد مفاصل و ناتوانی مرتبط با آرتریت روماتوئید که منجر به افسردگی می شود، بر علائم افسردگی تاثیر می گذارد، در حالی که افسردگی ممکن است از طریق شناخت های مرتبط با بیماری بر علائم آرتریت روماتوئید تاثیر بگذارد.(سوونی[8]و همکاران،2024) یافته های اخیر همچنین نشان می دهد که افسردگی حداقل تا حدی ممکن است یک تظاهر خارج مفصلی از التهاب مرتبط با آرتریت روماتوئید باشد. مکانیسم های پریشانی عاطفی که بر پیامدهای آرتریت روماتوئید تاثیر می گذارند شامل تغییر درک درد و فرآیندهای التهابی مشترک است. در حالی که تحقیقات کمتری در مورد مکانیسم های بیولوژیکی مرتبط با اضطراب و آرتریت روماتوئید انجام شده است، مشخص شده است که اضطراب نیز در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید بیشتر است.(بلوک و همکاران،2019). با توجه به همپوشانی بین علل و فرآیندهای آرتریت روماتوئید و پریشانی عاطفی، آنها همچنین ممکن است در یک مارپیچ نزولی بر یکدیگر تاثیر منفی بگذارند و منجر به پریشانی عاطفی بدتر و پیامدهای آرتریت روماتوئید شوند.(سوونی و همکاران،2024).

درد یکی از علائم اصلی التهاب است و درد در آرتریت روماتوئید می تواند نشانه ای از التهاب مداوم باشد. با این حال، در طول دوره بیماری، به نظر می رسد که درد برای برخی از بیماران از التهاب جدا می شود و منجر به درد مداوم علی رغم رفع التهاب می شود. درد مداوم یک نگرانی عمده برای بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید است که عواقب منفی برای عملکرد جسمی و اجتماعی، سلامت عاطفی و کیفیت خواب دارد همچنین گزارش شده است که درد بیشتر از آسیب ساختاری مفاصل در ناتوانی عملکردی نقش دارد. عملکرد فیزیکی پایدار به نوبه خود توسط بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید به عنوان اساسی برای حفظ استقلال و کیفیت زندگی شناخته شده است. (سوونی و همکاران،2024).

شکایات خواب و علائم مرتبط با آن در طول روز در 54 تا 70 درصد از بیماران بزرگسال مبتلا به آرتریت روماتوئید رخ می دهد، از جمله تغییرات همزمان اختلالات روماتولوژیک، شکایات خواب و اختلالات خواب - موضوعات و پیامدهای مشترک بی خوابی با مشکل در به خواب رفتن، تکه تکه شدن خواب با بیدار شدن های مکرر، خواب بی کیفیت و شکایات روزانه از خواب آلودگی یا خستگی درد، افسردگی، التهاب و احتمالا کمبود خواب با آرتروز در هم تنیده شده اند شکایات خواب بخش مهمی از علائم اختلالات روماتولوژیک هستند. اختلال خواب شبانه یک یافته رایج است و در تجزیه و تحلیل EEG خواب بیان می شود. این امر منجر به شکایات مختلفی می شود. با این حال، نقش هایی که اختلالات خواب و اختلال خواب در بدتر شدن فرآیندهای روماتولوژیک ایفا می کنند هنوز به خوبی درک نشده و کمتر مورد بررسی قرار گرفته است(ابود[9]و همکاران،2008).

در بیماری های التهابی، استرس روانی مزمن یکی از فاکتورهای شناخته شده در تشدید التهاب است. فعال شدن محور هیپوتالاموس–هیپوفیز–آدرنال و آزاد شدن واسطه های التهابی نظیراینتر[10]لوکین-6، فاکتور نکروز دهنده تومور آلفا[11]و شاخص های التهابی[12](CRP, C-reactive protein)از پیامدهای استرس است که شدت علائم آرتریت روماتوئید را فزونی می دهد. (جاودانی و بفروئی، 2020).

پژوهش ها نشان داده اند که بسیاری از اختلال های جسمی و روانی با واکنش های ناشی از استرس در ارتباط مستقیم هستند (نصیری و همکاران، 2017) عوامل روان شناختی و هیجانی ماننداسترس، اضطراب و افسردگی می توانند به طور مستقیم بر تجربه ی ذهنی بیماری و ادراک درد تاثیر بگذارد و از جهت دیگر با فزونی فعالیت محور هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنال و ترشح سایتوکاین های التهابی، میزان فرآیند التهابی هم شدت می گیرد. (کوته و همکاران، 2022). این رابطه دو طرفه روان و جسم موجب شده است که در دهه های اخیر، اصول درمانی بر اساس مدل زیستی روانی اجتماعی جایگزین رویکرد فقط دارویی شوند(گرینوی وی[13]، 2025).

یکی از اصول درمانی مورد تایید تحقیقات، تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی[14]است . (خانلو و همکاران، 2022).که در آن شخص با ایجاد انقباض و سپس آرمیدگی در عضلات مختلف یاد می گیرد که چگونه نسبت به وضعیت تنش بدنی خود هشیار شود و آن را کنترل کند. آرام سازی از نظر فیزیولوژیکی دارای اثراتی متضاد با آثار ناشی از استرس و فشارهای روانی است مخصوصا موجب کاهش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک و فزونی فعالیت پاراسمپاتیک می شود. به همین جهت ، تمرینات آرام سازی می توانند موجب کم شدن ضربان قلب، فشار خون، فعالیت غدد تعریق، کاهش برانگیختگی بدنی و تغییر در الگوهای امواج مغزی گردند. (امیدی و همکاران، 2023).

روش دیگر روان درمانی، کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی[15] است. مبتلایان به آرتریت روماتوئید نسبت به جمعیت سالم سطح پایین تری از ذهن آگاهی را دارند و پیرو آن توانایی کمتری در تنظیم هیجانی و شناختی استرس های بیماری زا دارند.(ایرانی و همکاران، 2019) به طور کلی ذهن آگاهی فرایند هشیاری افزایی فرد نسبت به افکار، هیجان و احساس های بدنی، بدون قضاوت است و با آموزش تمرکز بر لحظه فعلی، واکنش پذیری نسبت به درد و استرس را کاهش می دهد. (امیدیو همکاران، 2023). مداخلات ذهن آگاهی با کاهش پاسخ های هیجانی و فیزیولوژیکی استرس، موجب کاهش ترشح کورتیزول و متعادل شدن فعالیت سیستم ایمنی می شوند. (فر و همکاران، 2021).

تحقیقات اثربخشی کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی را در بهبود شاخص های سلامت روانی (کاهش اضطراب، افسردگی و استرس) و فیزیولوژیکی (کاهش درد، خستگی) در بیماران مزمن از جمله آرتریت روماتوئید تایید کرده اند. (شیبانی و همکاران، 2022). تمرینات ذهن آگاهی شامل تنفس آگاهانه، اسکن بدن، راه رفتن آگاهانه و تغذیه آگاهانه، موجب بهبود تنظیم استرس و تعدیل شاخص های فیزیولوژیکی می گردید. پژوهشگران این اثر را به کاهش فعالیت محور هیپوتالاموس–هیپوفیز–آدرنال و کاهش پاسخ های سمپاتیک نسبت داده اند. (زمردی و همکاران، 2013).به طور کلی، تمرینات آرام سازی عضلانی مبتنی بر ذهن آگاهی که ترکیبی از تکنیک های تن آرامی، تنفس آگاهانه و تمرکز ذهنی هستند، می توانند با تعدیل واکنش های فیزیولوژیک استرس، بهبود شاخص های روانی (استرس، اضطراب، افسردگی) و فیزیولوژیکی (شدت درد، کیفیت خواب، و شاخص های التهابی) را در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید به همراه داشته باشند. (زمردی و همکاران، 2013).

در کنار مداخلات مذکور، درمان شناختی رفتاری[16] بر تغییر افکار ناکارآمد، آموزش مهارت های مقابله ای و اصلاح الگوهای رفتاری ناسازگار تمرکز دارد و موجب کاهش اضطراب، افسردگی و ادراک درد می شود (حسینی و همکاران، 2016). در مقابل، تمرینات تن ارامی مبتنی بر ذهن آگاهی با تاکید بر حضور آگاهانه در لحظه، پذیرش بدون قضاوت افکار و احساسات، و کاهش درگیری شناختی با هیجانات منفی، به بهبود سازگاری روانی بیماران کمک می کنند. (امیدی و همکاران، 2023)هرچند شواهد پژوهشی، اثربخشی هر دو رویکرد را در بهبود متغیرهای روانی بیماران مزمن تایید کرده اند، اما هنوز معلوم نیست که کدام یک از این روش ها تاثیر بیشتری در مبتلایان به آرتریت روماتوئید دارد. از آنجا که درمان شناختی رفتاری عمدتا بر بازسازی شناختی و مهارت های مقابله ای متمرکز است و آرامسازی عضلانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر پذیرش و آگاهی هیجانی تاکید دارد،.در نتیجه، بررسی ترکیبی و تطبیقی این سه نوع مداخله (آرام سازی عضلانی مبتنی بر ذهن آگاهی ،درمان شناختی رفتاری و ترکیب آن ها) از دید تاثیر بر متغیرهای روانی (استرس، اضطراب، افسردگی، کیفیت خواب و شدت درد) و متغیر زیستی می تواند ابعاد جدیدی از ارتباط روان و جسم را در بیماران آرتریت روماتوئید روشن سازد. افزون بر این، مطالعه ی حاضر درپی آن بود تا با بررسی روابط بین متغیرهای روان شناختی و شاخص های زیستی، مسیرهای احتمالی اثرگذاری مداخلات روانی بر التهاب سیستمیک را روشن نماید. لذا این تحقیق به دنبال پاسخ به این سوال بود: آیا بین میزان اثر بخشی درمان شناختی رفتاری، آرام سازی عضلانی مبتنی بر ذهن آگاهی و ترکیب آن بر پریشانی روان شناختی، کیفیت خواب، شدت درد و شاخص های التهابی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئیدتفاوت وجود دارد.

[1] Atrret romatoid

[2]Autoimmune

[3]lin

[4]Bullock

[5]Smolen

[6] Warjukar

[7]Disease-modifying antirheumatic drugs

[8] Sweeney

[9] Abad

[10]Interleukin-6

[11]Tumor necrosis factor -α

[12]Inflammatory markers (CRP, C-reactive protein)

[13]Greenaway V

[14]Progressive Muscle Relaxation

[15] Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR)

[16]Cognitive behavioral therapy