پزشک خانواده و پرداخت مبتنی بر عملکرد؛ از حجم خدمات تا کیفیت مراقبت
نظام پرداخت یکی از مهم ترین ابزارهای سیاست گذاری برای شکل دهی به رفتار ارائه دهندگان خدمات سلامت است و در برنامه پزشک خانواده اهمیت ویژه ای دارد. اگر درآمد پزشک عمدتا بر اساس تعداد ویزیت یا حجم خدمات ارائه شده تعیین شود، ممکن است انگیزه برای افزایش تعداد خدمات ایجاد شود، در حالی که بسیاری از اهداف پزشک خانواده مانند پیشگیری، مراقبت مستمر و بهبود پیامدهای سلامت در تعداد خدمات خلاصه نمی شود. پرداخت مبتنی بر عملکرد تلاش می کند بخشی از درآمد ارائه دهنده را به دستیابی به شاخص های مشخص کیفیت و پیامد سلامت وابسته کند. برای مثال، کنترل مناسب فشار خون و دیابت، پیگیری بیماران مزمن، افزایش پوشش مراقبت های پیشگیرانه، کاهش بستری های قابل اجتناب و بهبود رضایت بیماران می تواند در تعیین پرداخت مورد توجه قرار گیرد. از دیدگاه اقتصاد سلامت، هدف اصلی این روش آن است که انگیزه اقتصادی پزشک با اهداف نظام سلامت همسو شود؛ به گونه ای که افزایش درآمد نه صرفا از طریق ارائه خدمات بیشتر، بلکه از طریق ارائه مراقبت با کیفیت تر و اثربخش تر امکان پذیر باشد. در این شرایط، پزشک خانواده به جای تمرکز صرف بر تعداد مراجعات، انگیزه بیشتری برای حفظ سلامت جمعیت تحت پوشش خود خواهد داشت.
با وجود مزایای پرداخت مبتنی بر عملکرد، طراحی و اجرای آن با چالش های قابل توجهی همراه است. نخست آنکه انتخاب شاخص های عملکرد باید با دقت انجام شود، زیرا اگر شاخص ها نامناسب یا بیش از حد محدود باشند، ممکن است پزشک تنها بر مواردی تمرکز کند که در نظام پرداخت قابل اندازه گیری هستند و سایر ابعاد مراقبت را نادیده بگیرد. دوم، تفاوت شرایط جمعیت های تحت پوشش باید مورد توجه قرار گیرد. پزشک خانواده ای که در منطقه ای با جمعیت سالم تر فعالیت می کند ممکن است دستیابی آسان تری به شاخص های مطلوب داشته باشد، در حالی که پزشک فعال در منطقه محروم یا دارای جمعیت سالمند و بیمار با چالش بیشتری مواجه است. بنابراین، استفاده از تعدیل ریسک و در نظر گرفتن ویژگی های جمعیتی و اجتماعی می تواند از بی عدالتی در ارزیابی عملکرد جلوگیری کند. همچنین شاخص های عملکردی نباید پزشکان را به کاهش خدمات ضروری یا انتخاب بیماران کم خطر ترغیب کند. برای جلوگیری از این مشکلات، استفاده از نظام پرداخت ترکیبی می تواند مناسب تر باشد؛ به این معنا که پرداخت سرانه یا پایه با پرداخت مبتنی بر عملکرد ترکیب شود و بخشی از درآمد پزشک به کیفیت و پیامدهای سلامت اختصاص یابد. در چنین مدلی، کنترل هزینه، کیفیت مراقبت و حمایت از گروه های پرخطر می توانند همزمان مورد توجه قرار گیرند.
در نهایت، موفقیت پرداخت مبتنی بر عملکرد باید بر اساس آثار واقعی آن بر سلامت جمعیت و کارایی نظام سلامت ارزیابی شود، نه صرفا میزان پرداخت انجام شده یا تعداد شاخص های محاسبه شده. کاهش بستری های قابل اجتناب، بهبود کنترل بیماری های مزمن، افزایش خدمات پیشگیرانه، کاهش مراجعات غیرضروری و افزایش رضایت بیماران می تواند از مهم ترین معیارهای ارزیابی این نظام باشد. همچنین لازم است اطلاعات عملکرد پزشکان به شکل دقیق و قابل اعتماد ثبت شود تا پرداخت ها بر اساس داده های معتبر انجام گیرد. پرونده الکترونیک سلامت می تواند در این زمینه نقش مهمی داشته باشد، زیرا امکان ثبت و پایش شاخص های سلامت و مقایسه عملکرد ارائه دهندگان را فراهم می کند. از سوی دیگر، بیمه ها به عنوان خریداران اصلی خدمات سلامت باید در طراحی و اجرای این نظام نقش فعالی داشته باشند و منابع خود را به سمت خدمات با ارزش بیشتر هدایت کنند. جمع بندی آن که، پرداخت مبتنی بر عملکرد می تواند ابزار موثری برای تغییر رفتار ارائه دهندگان و حرکت پزشک خانواده از «ارائه بیشتر خدمات» به سمت «ارائه خدمات با ارزش تر» باشد. با این حال، این روش تنها زمانی موفق خواهد بود که شاخص های عملکرد به درستی انتخاب شوند، تفاوت ریسک جمعیت ها در نظر گرفته شود و پرداخت مبتنی بر عملکرد در کنار سایر روش های تامین مالی مورد استفاده قرار گیرد.
محمد پورکریمی