شناسایی و واکاوی عوامل بروز اعمال ناایمن در فعالیت های پرستاری بر اساس سیستم تجزیه و تحلیل و طبقه بندی عوامل انسانی (HFACS) مطالعه موردی : بیمارستان هفتم تبر شهرستان دورود

این مطالعه با هدف شناسایی و واکاوی عوامل بروز اعمال ناایمن در فعالیت های پرستاری بر اساس سیستم تجزیه و تحلیل وطبقه بندی عوامل انسانی (HFACS) به صورت مقطعی و توصیفی_-تحلیلی در بیمارستان هفتم تیر دورود صورت گرفت. تمامیوظایف پرستاران شناسایی و با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی وظایف (HFACS) به زیر وظایف نقسیم و سپس با استفاده از روشHFACS مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفته اند. پس از تجزیه و تحلیل ۱۲ وظیفه و ۴۸ زیر وظیفه شناسایی شد. بیشترین تعداد خطایشناسایی شده مربوط به وظیفه اجرای دستورات دارویی با ۵۳ خطا و کمترین تعداد خطای شناسایی شده مربوط به وظیفه مسئولیتنجهیز ات با ۲۰ خطا است. در کل ۴۰۹ خطا شناسایی شده است. خطاهای شناسایی شده در سطوح چهارگانه روش HFACS نشان دادکه بیشترین خطاها مربوط به سطح اول یعنی خطاهای ناشی از اعمال نالیمن با ۳۷.۱۵ درصد می باشند که در این سطح، زیرگروه"تخلف" با ۱۳.۹۳ درصد بیشترین فراوانی را دارد. در سطح ۲ زیرگروه "محیط فیزیکی" با ۷.۰۹ درصد و در سطح ۳ زیرگروه"نظارت ناکافی" با ۱۲.۷۱ درصد بیشتریت فراوانی را دارد، بررسی ها نشان از این دارد که عدم نظارت کافی مسئولان، عدم آموزشکافی، درخواست کار بیش از ظرفیت فیزیکی افراد از عوامل تاثیر گذار در نظارت ناکافی بودند. در سطح ۴ زیرگروه "مدیریتمنابع" با ۹.۲۹ درصد دارای بیشترین تعد اد تکرار در سطح مذکور است. نتایج این مطالعه نشان می د هند که اعمال ناایمن سهم عمده ایاز خطاها را به خود اختصاص داده اند که می بایست اولویت راه کارهای کنترلی برای این نوع خطاها در نظر گرفته تا از بروز ایننوع خطاها جلوگیری شود.

Keywords:

اعمال ناایمن , قابلیت اطمینان انسان , HFACS