شناسایی و ارزیابی خطای انسانی ناشی از خطاهای طراحی در واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت به کمک روش HEIST

درهرسیستمی آلارم ها و نشانگرها وسایل اعلام کننده ای هستند که شرایط غیر نرمال سیستم، که نیاز به توجه و اقدام اصلاحی دارند، را نشان می دهند . چنانچه اصول لازم در مورد طراحی، نصب وعملکرد آنها در نظر گرفته نشود، می توانند سبب بروز حوادث ناگواری چون آتش سوزی سال 1994 در پالایشگاه تکزاکو شوند . این پژوهش مورد پژوهی به منظور شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت انجام شد . ابتدا با کمک سرپرست واحد، مشاهده مستقیم فعالیتها واسناد، و مصاحبه فردی وظایف اپراتور با تاکید برعملکرد آنان در برابر ایجاد حادثه شناسایی شدند . سپس وظایف شغلی با H.T.A استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسه مراتبی آنالیز شد و نتیجه در قالب چارتهای ارائه شد . انواع خطاهای انسانی ممکن درمراحل کاری وظایف شناسایی شده با استفاده از روش HEIST و با درنظر داشتن عوامل موثر بر عملکرد اپراتور نظیر تعامل با نشانگرها وکنترلگرها، سازماندهی شغل وپیچیدگی وظیفه شناسایی شد و انحراف هر کدام از وضعیت نرمال با استفاده از یک سری کلمات راهنما مشخص شدند و اطلاعات حاصل وارد برگه های کار HEIST شد . نتایج به دست آمده بر اساس تجزیه وتحلیل برگه های کارHEIST نشان داد که مهمترین خطا ها عبارتند از عدم ردیابی وشناسایی علامت، عدم ردیابی و شناسایی سیستم از وضعیت نرمال، چشم پوشی از علامت، ایراد در منبع علامت و .... در پایان به منظور پیشگیری وکاهش وقوع هر خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها اقدامات کنترلی مناسب در قالب تغییرات طراحی، تغییر در شیفت کاری، تغییر دراعمال کاری و .... ارائه شد