شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی قابل پیش بینی در فرایند صدور پروانه کار پالایشگاه تهران

مطالعات انجام‌شده توسط HSE می‌دهد که یک سوم حوادث رخ داده در صنایع شیمیایی، پتروشیمی و پالایشگاه‌ها مربوط به فعالیت‌هایی است که در هنگام تعمیرات صورت می‌گیرد از آنجایی که جهت انجام هر گونه عملیات تعمیر و نگهداری نیاز به صدور پروانه کار می‌باشد یکی از مهم‌ترین علل وقوع این حوادث بروز خطاهای انسانی در مراحل مختلف صدور پروانه کار است. از این رو پیش‌بینی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در مراحل مختلف صدور پروانه کار جهت پیشگیری از پیامدهای ناگوار ناشی از آن از اهمیت قابل توجهی برخوردار است. در این مطالعه ابتدا وظایف شغلی فرایند صدور پروانه کار پالایشگاه تهران با استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسله مراتبی H.T.A-Hierarchical Task Analysis مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و مهم‌ترین وظایف شغلی تحت عناوین بازدید از محل انجام کار و تکمیل قسمت شرایط مورد بازرسی در پروانه کار جهت حصول اطمینان از آماده‌ترین بودن آن، نوشتن خطرات قابل پیش بینی در پروانه کار، نظارت و انجام آزمایش بازی‌های قابل اشتعال و سمعی و ثبت نتایج آن در پروانه کار، مشخص کردن تجهیزات حفاظتی و اقدامات احتیاطی مورد نیاز جهت انجام کار در پروانه کار و تحصیل آن به مسئول اجرای کار به عنوان مهم‌ترین وظایف شغلی شناسایی شدند. برای پیش‌بینی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در هر کدام از وظایف شغلی فوق از روش PHEA Predictive Human Error Analysis استفاده شد. مهم‌ترین خطاهای انسانی پیش‌بینی‌شده در برگ‌های کار PHEA عبارتند از عدم بازرسی از محل انجام کار جهت حصول اطمینان از آماده و ایمان بودن آن برای انجام کار، عدم شناسایی دقیق تجهیزات و قسمت‌های مختلف واحد، تختی در شروع کار پس از صدور پروانه کار، قدم به قدم هنگام تست گازهای سمی و قابل اشتعال و اشتباه در ثبت نتایج آن در پروانه کار، توصیه تجهیزات حفاظتی کمتر یا بیشتر از حد لازم و انذار پروانه کار بدون بازی از محل انجام کار چه پیامدهایی نسیم آتش‌سوزی، آماده نبودن تجهیزات برای تعمیرات، صدمه به تجهیزات و پرسنل تغییراتی را به دنبال خواهد داشت. علیرغم عدم وجود سیستم ثبت و ضبط خطاهای انسانی و حوادث ناشی از آن‌ها در پالایشگاه به نظر می‌رسد برخی حوادث رخ داده در پالایشگاه تهران ناشی از خطاهای شناسایی شده فوق بوده و حتی احتمال وقوع آن‌ها وجود دارد. بنابراین لازم است علاوه بر بررسی علل بوجود آورنده دین خطاها با استفاده از راهکارهای کنترل مناسب در جهت پیشگیری، کاهش و یا محدود کردن پیامدهای ناشی از آن‌ها اقدامات لازم به عمل آید. برخی از مهم‌ترین راهکارهای کنترل پیشنهاد شده برای دستیابی به این هدف عبارتند از : پرده بر ساخت فرم پروانه کار، برچسب گذاری واضح دستگاه‌ها، بازنگری و تدوین دستورالعمل‌های انجام صحیح کار، آموزش، نظارت، وضع مقررات و ..... .

Keywords:

پروانه کار , تعمیرات , تجزیه و تحلیل وظایف شغلی , خطاهای انسانی , PHEA