«ذهن در محاصره۲» مجموعه ای پنج قسمتی درباره ی اختلال وسواسی-اجباری

«ذهن در محاصره»

مجموعه ای پنج قسمتی درباره ی اختلال وسواسی-اجباری

قسمت دوم : مغز وسواسی 

چرا این اتفاق می افتد؟

سال ۱۹۸۸. لوئیس بکستر و همکارانش در UCLA برای اولین بار تصویر PET مغز یک بیمار OCD را در کنار تصویر مغز یک فرد سالم گذاشتند. تفاوت آشکار بود؛ در مغز بیمار، نواحی خاصی از قشر جلوی پیشانی و ساختارهایی در اعماق مغز بیش از حد فعال بودند. این اولین بار بود که OCD چهره ای بیولوژیک پیدا کرد. بکستر بعدها گفت: «ما برای اولین بار توانستیم به بیمار نشان دهیم که مشکلش در مغزش است، نه در شخصیتش.» (Baxter et al., 1988)

آن تصاویر، تاریخ روان پزشکی را تغییر دادند.

مدار معیوب؛ قلب نوروبیولوژی OCD

امروز می دانیم که OCD با اختلال در یک مدار عصبی مشخص مرتبط است: مدار کورتیکو-استریاتو-تالاموکورتیکال یا به اختصار CSTC. این نام پیچیده به ساختارهای ساده ای اشاره دارد که به هم متصل هستند.

قشر جلوی پیشانی (به ویژه قشر اوربیتوفرونتال و قشر سینگولیت قدامی)، اطلاعات را پردازش می کند و سیگنال هایی درباره ی خطر یا اشتباه ارسال می کند. این سیگنال ها به استریاتوم می رسند (مجموعه ای از ساختارهای عمقی مغز که در انتخاب رفتار نقش دارند)، از آنجا به تالاموس می روند، و تالاموس اطلاعات را دوباره به قشر جلوی پیشانی بازمی گرداند. یک حلقه.

در مغز سالم، این حلقه به خوبی تنظیم می شود: یک سیگنال «خطر» ارسال می شود، رفتار مناسب انجام می گیرد، و سیگنال خاموش می شود. اما در OCD، این مدار در حالت «روشن دائم» گیر می کند. مثل یک زنگ آتش نشانی که نمی توان خاموشش کرد، حتی وقتی که آتشی در کار نیست (Saxena & Rauch, 2004).

قشر اوربیتوفرونتال به طور مداوم سیگنال «اشتباه» یا «خطر» ارسال می کند. بیمار احساس می کند که «چیزی درست نیست» حتی وقتی که همه چیز درست است. این احساس مبهم و شکنجه آور که متخصصان آن را not-just-right experience می نامند، یکی از مشخصه های اصلی OCD است.

سروتونین؛ داستانی که ناقص بود:

وقتی در دهه ی هشتاد میلادی مشخص شد که داروهایی که بازجذب سروتونین را مهار می کنند در OCD موثرند، یک نظریه ی ساده شکل گرفت: OCD یعنی کمبود سروتونین. این نظریه جذاب بود، قابل درک بود، و برای توضیح دادن به بیماران هم مفید به نظر می رسید. اما ناقص بود.

اگر قضیه فقط کمبود سروتونین بود، چرا تمام بیماران به SSRIs پاسخ نمی دهند؟ چرا دوزهای لازم بالاتر از افسردگی است؟ چرا داروهایی با مکانیزم کاملا متفاوت هم اثر دارند؟

امروز می دانیم که سروتونین تنها یک بازیگر در یک داستان پیچیده است، نه قهرمان اصلی. نقش سروتونین احتمالا از طریق تاثیر بر مدار CSTC است، نه به صورت مستقیم.

گلوتامات؛ بازیگر اصلی که دیر شناخته شد:

در دو دهه ی اخیر، توجه محققان به سیستم گلوتاماترژیک جلب شده است و این تحول بزرگی در فهم ما از OCD بوده است. گلوتامات اصلی ترین انتقال دهنده ی عصبی تحریکی مغز است و در مدار CSTC نقش محوری دارد.

مطالعات طیف سنجی تشدید مغناطیسی (MRS) نشان داده اند که سطح گلوتامات در استریاتوم و قشر سینگولیت قدامی بیماران OCD تغییر یافته است. این یافته ها توضیح می دهند که چرا داروهایی مثل ممانتین، NAC و ریلوزول که بر سیستم گلوتاماترژیک اثر می گذارند، می توانند علائم OCD را کاهش دهند (Pittenger et al., 2011). به عبارت دیگر، مدار CSTC در OCD «پرهیجان» است، و این پرهیجانی عمدتا از طریق گلوتامات انجام می شود.

ژنتیک؛ چقدر ارثی است؟

OCD در خانواده ها تجمع می یابد. مطالعات دوقلو نشان داده اند که وراثت پذیری OCD حدود چهل تا شصت و پنج درصد است، یعنی بخش قابل توجهی از خطر ابتلا به آن توسط عوامل ژنتیکی تعیین می شود (van Grootheest et al., 2005). اما این به معنای «ژن OCD» نیست. صدها ژن با اثرات کوچک در این خطر نقش دارند.

مطالعات ژنوم گسترده (GWAS) چندین ناحیه ی ژنومی مرتبط با OCD را شناسایی کرده اند. جالب اینجاست که بسیاری از این ژن ها با رشد سیناپس ها و عملکرد گلوتامات مرتبطند، که یافته های نوروبیولوژیک را تایید می کند (Arnold et al., 2018).

یک نکته ی مهم این است که OCD در کودکان و نوجوانان وراثت پذیری بالاتری نسبت به بزرگسالان دارد، که نشان می دهد شکل زودرس بیماری ریشه ی ژنتیکی قوی تری دارد.

PANDAS؛ وقتی سیستم ایمنی اشتباه می کند

یکی از جذاب ترین و بحث برانگیزترین فصل های تاریخ تحقیقات OCD، کشف پدیده ی PANDAS است؛ مخفف Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections.

در اواخر دهه ی نود، سوزان سودو و همکارانش در NIH مشاهده کردند که در برخی کودکان، علائم OCD یا تیک به صورت ناگهانی و بعد از عفونت استرپتوکوکی (همان باکتری عامل گلودرد استرپ) ظاهر می شوند. فرضیه این بود که آنتی بادی های تولیدشده علیه باکتری، به اشتباه به نورون های گانگلیون های پایه حمله می کنند (Swedo et al., 1998).

این کشف بسیار مهم بود چون نشان می داد که OCD می تواند یک مولفه ی التهابی-ایمنی داشته باشد. امروز مفهوم گسترده تری به نام PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) مطرح است که نشانگر OCD ناگهانی در کودکان ناشی از هر عفونت یا محرک التهابی است، نه لزوما استرپتوکوک.

التهاب عصبی؛ مرز بعدی:

پژوهش های اخیر نشان داده اند که التهاب خفیف سیستمیک و عصبی ممکن است در OCD نقش داشته باشد. سطح برخی نشانگرهای التهابی مانند اینترلوکین-6 و TNF-α در بیماران OCD بالاتر از گروه کنترل گزارش شده است (Gray & Bloch, 2012). میکروگلیا، سلول های ایمنی مغز، ممکن است در این فرآیند نقش داشته باشند.

این یافته ها چند اهمیت دارند. اول اینکه توضیح می دهند چرا داروهای ضدالتهابی مثل سلکوکسیب در برخی مطالعات اثر داشته اند. دوم اینکه ممکن است زیرگروه هایی از OCD وجود داشته باشند که مولفه ی التهابی در آن ها غالب است و به رویکردهای درمانی متفاوتی نیاز دارند. سوم اینکه این مسیر می تواند اهداف درمانی جدیدی برای آینده باز کند.

میکروبیوم؛ روده و مغز وسواسی

شاید غیرمنتظره به نظر برسد، اما تحقیقات اخیر ارتباط محور روده-مغز را با OCD مطرح کرده اند. مطالعات نشان داده اند که ترکیب میکروبیوم روده در بیماران OCD با افراد سالم تفاوت دارد. جالب تر اینکه در مدل های حیوانی، انتقال میکروبیوم از موش های مبتلا به رفتارهای وسواسی به موش های سالم، رفتارهای مشابه ایجاد کرد (Turna et al., 2017).

مکانیزم پیشنهادی شامل تولید سروتونین در روده (نود درصد سروتونین بدن در روده ساخته می شود)، اثرات التهابی میکروبیوم، و ارتباط از طریق عصب واگ است. این حوزه هنوز در مراحل اولیه ی تحقیق است، اما می تواند در آینده مسیرهای درمانی جدیدی مثل پروبیوتیک های هدفمند را باز کند.

نقش محیط؛ ژن کافی نیست

ژنتیک تکلیف را روشن نمی کند. عوامل محیطی نقش مهمی در اینکه آیا یک استعداد ژنتیکی به OCD تبدیل می شود یا نه، دارند.

استرس های اوایل زندگی، تروما، سبک های فرزندپروری خاص (به ویژه فرزندپروری بیش محافظ کارانه)، و رویدادهای زندگی همه می توانند در شروع یا تشدید OCD نقش داشته باشند. دوران بارداری و پس از زایمان هم یک پنجره ی آسیب پذیری است؛ OCD پس از زایمان یک پدیده ی شناخته شده است که اغلب کمتر از آنچه هست تشخیص داده می شود. مادری که افکار مزاحم درباره ی آسیب رساندن به نوزادش دارد و از این افکار وحشت می کند، اغلب از ترس قضاوت شدن سکوت می کند و کمک نمی گیرد.

یک تصویر یکپارچه

اگر بخواهیم تمام این یافته ها را کنار هم بگذاریم، تصویری که پدیدار می شود این است: OCD یک اختلال با چندین لایه ی علی است. یک استعداد ژنتیکی وجود دارد که مدار CSTC را آسیب پذیر می کند. عوامل محیطی، التهابی یا استرسی می توانند این مدار را از تعادل خارج کنند. اختلال در تعادل سروتونین و گلوتامات باعث می شود حلقه ی بازخورد در حالت «روشن دائم» بماند. و شناخت ها و رفتارهای فرد، این چرخه را تثبیت و تشدید می کنند.

این تصویر چندلایه ای توضیح می دهد که چرا درمان OCD هم باید چندلایه ای باشد: از دارو که بر بیولوژی اثر می گذارد، تا روان درمانی که الگوهای شناختی و رفتاری را تغییر می دهد.

در قسمت بعد، با چهره های متنوع OCD آشنا می شویم و می بینیم که این اختلال چطور می تواند یک زندگی را از درون خالی کند.

منابع:

Arnold, P. D., Askland, K. D., Barlassina, C., et al. (2018). Revealing the complex genetic architecture of obsessive-compulsive disorder using meta-analysis. Molecular Psychiatry, 23(5), 1181–1188.

Baxter, L. R., Phelps, M. E., Mazziotta, J. C., et al. (1988). Local cerebral glucose metabolic rates in obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 45(3), 211–218.

Gray, S. M., & Bloch, M. H. (2012). Systematic review of proinflammatory cytokines in obsessive-compulsive disorder. Current Psychiatry Reports, 14(3), 220–228.

Pittenger, C., Bloch, M. H., & Williams, K. (2011). Glutamate abnormalities in obsessive compulsive disorder: Neurobiology, pathophysiology, and treatment. Pharmacology & Therapeutics, 132(3), 314–332.

Saxena, S., & Rauch, S. L. (2004). Functional neuroimaging and the neuroanatomy of obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 27(2), 347–366.

Swedo, S. E., Leonard, H. L., Garvey, M., et al. (1998). Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections. American Journal of Psychiatry, 155(2), 264–271.

Turna, J., Grosman Kaplan, K., Anglin, R., & Van Ameringen, M. (2017). What's bugging the gut in OCD? A review of the gut microbiome in obsessive-compulsive disorder. Depression and Anxiety, 33(3), 171–178.

van Grootheest, D. S., Cath, D. C., Beekman, A. T., & Boomsma, D. I. (2005). Twin studies on obsessive-compulsive disorder: A review. Twin Research and Human Genetics, 8(5), 450–458.