ارز ترجیحی یا حمایت هدفمند؟ تجربه ترکیه در مدیریت ارزی و یارانه دارو و درس هایی برای ایران

تامین مالی دارو در کشورهایی که با تورم بالا، نوسان نرخ ارز و وابستگی بخشی از صنعت دارو به واردات مواد اولیه مواجه اند، صرفا یک مسئله بودجه ای نیست؛ بلکه به طور مستقیم با دسترسی بیمار، امنیت عرضه، بقای تولیدکننده و پایداری بیمه ها ارتباط دارد. در چنین شرایطی دولت ها معمولا میان دو راهبرد قرار می گیرند: از یک سو، تلاش برای مهار قیمت دارو از طریق نرخ ارز ترجیحی یا نرخ تبدیل اداری؛ و از سوی دیگر، انتقال حمایت از مرحله واردات و تولید به مرحله بیمه و مصرف کننده. تجربه ترکیه از این منظر برای ایران اهمیت زیادی دارد، زیرا این کشور نیز طی سال های اخیر هم زمان با تورم، کاهش ارزش پول ملی و فشار بر بودجه سلامت مواجه بوده و ناچار شده است سیاست ارزی، قیمت گذاری و بازپرداخت دارو را در کنار یکدیگر مدیریت کند.

ترکیه برخلاف مدل هایی که یارانه ارزی را مستقیما و به صورت یک نرخ ترجیحی گسترده در اختیار واردکنندگان قرار می دهند، برای سال ها از سازوکاری موسوم به نرخ ثابت یورو برای قیمت گذاری دارو استفاده کرده است. در این نظام، قیمت بسیاری از داروها با استفاده از قیمت های مرجع خارجی تعیین می شود و سپس قیمت یورویی با یک نرخ تبدیل اداری به لیر محاسبه می شود. این نرخ الزاما برابر با نرخ واقعی و روز بازار ارز نیست. در واقع دولت با پایین تر نگه داشتن نرخ مورد استفاده برای قیمت گذاری دارو نسبت به نرخ واقعی یورو، به طور غیرمستقیم قیمت داخلی دارو را کنترل می کند. این سازوکار از سال های ابتدایی اصلاحات نظام سلامت ترکیه به یکی از اجزای اصلی سیاست دارویی آن کشور تبدیل شد.

از منظر سیاست عمومی، این تفاوت میان نرخ واقعی ارز و نرخ محاسباتی دارو نوعی یارانه پنهان یا کنترل ارزی غیرمستقیم ایجاد می کند. هدف آن روشن است: اگر قیمت دارو بلافاصله با کاهش ارزش لیر افزایش یابد، بار مالی بیمه ها و بیماران به شدت افزایش پیدا می کند. بنابراین دولت تلاش می کند بخشی از اثر کاهش ارزش پول ملی را از بازار دارو جدا کند. در دوره هایی این سیاست توانسته است رشد قیمت دارو را نسبت به افزایش نرخ واقعی ارز محدود کند و از جهش ناگهانی هزینه دارویی جلوگیری نماید.

اما همین ابزار یک نقطه ضعف اساسی نیز دارد. هنگامی که فاصله نرخ اداری با نرخ واقعی ارز بیش از حد افزایش یابد، درآمد ریالی تولیدکنندگان و واردکنندگان دیگر با هزینه های واقعی آنها تناسب ندارد. مواد اولیه دارویی، تجهیزات، مواد بسته بندی، برخی خدمات تخصصی و داروهای وارداتی غالبا تحت تاثیر نرخ واقعی ارز هستند، در حالی که قیمت فروش دارو با نرخ پایین تری محاسبه می شود. در نتیجه، سیاستی که در ابتدا برای حمایت از مصرف کننده ایجاد شده است، می تواند به تدریج سودآوری عرضه دارو را کاهش دهد.

یک مطالعه منتشرشده در سال 2024 درباره دسترسی به داروهای سرطان در ترکیه دقیقا این مسئله را بررسی کرده است. پژوهشگران نشان دادند که در فاصله 2010 تا 2017 نرخ واقعی یورو در برابر لیر حدود 127 درصد افزایش یافت، در حالی که نرخ ثابت مورد استفاده در قیمت گذاری دارو حدود 89.6 درصد افزایش داشت. تحلیل آنها نشان داد که افزایش فاصله میان نرخ واقعی و نرخ ثابت ارز با کاهش دسترسی به برخی گروه های داروهای سرطان، به ویژه داروهای نوآورانه، ارتباط داشته است. نتیجه اصلی مطالعه این بود که یک سیاست قیمت گذاری بسیار محدودکننده، هرچند هزینه را کنترل می کند، می تواند خود به مانعی برای دسترسی به دارو تبدیل شود.

این یافته برای ایران اهمیت ویژه ای دارد. تجربه هر دو کشور نشان می دهد که کنترل نرخ ارز دارو و کنترل قیمت دارو دو سیاست جدا از یکدیگر نیستند. وقتی دولت نرخ ترجیحی یا نرخ محاسباتی پایین تری را برای دارو در نظر می گیرد، در عمل بخشی از شوک ارزی را از مصرف کننده دور می کند؛ اما این فشار از بین نمی رود، بلکه به نقطه دیگری از زنجیره منتقل می شود. اگر دولت تفاوت نرخ را مستقیما جبران نکند، بخشی از این فشار به تولیدکننده، واردکننده یا توزیع کننده منتقل می شود. در بلندمدت، این مسئله ممکن است خود را به شکل کاهش عرضه، تاخیر در ورود داروهای جدید، کاهش تنوع محصول یا خروج برخی محصولات کم سود از بازار نشان دهد.

مطالعات پیشین ترکیه نیز نشان داده اند که ترکیب کنترل شدید قیمت، تخفیف های اجباری و تفاوت میان نرخ رسمی مورد استفاده برای قیمت گذاری و نرخ بازار، در برخی دوره ها قیمت دارو را به سطوح بسیار پایین تری نسبت به کشورهای مرجع اروپایی رسانده است. چنین وضعیتی از منظر کاهش هزینه عمومی جذاب است، اما در عین حال می تواند انگیزه عرضه داروهای جدید را کاهش دهد. یک مطالعه درباره دسترسی به مولکول های جدید در ترکیه گزارش کرده بود که مجموعه سیاست های سختگیرانه قیمت گذاری و بازپرداخت، همراه با تفاوت نرخ ارز، فضای ورود داروهای جدید را دشوارتر کرده است.

بنابراین نخستین درس ترکیه برای ایران آن است که یارانه ارزی زمانی موفق است که فاصله نرخ حمایتی با نرخ واقعی قابل مدیریت باقی بماند. اگر این فاصله بسیار بزرگ شود، یارانه از یک ابزار حمایت از مصرف کننده به عاملی برای ایجاد عدم تعادل در زنجیره دارو تبدیل می شود. این موضوع به ویژه برای مواد اولیه وارداتی، محصولات با فناوری بالا و داروهای کم حجم حیاتی اهمیت دارد.

درس دوم، جدایی میان حمایت از قیمت و حمایت از بیمار است. ترکیه بخش عمده ای از حمایت مالی دارویی را از طریق نظام بیمه اجتماعی و بازپرداخت انجام می دهد. سازمان تامین اجتماعی ترکیه یا SGK فهرست داروهای قابل بازپرداخت را تعیین می کند و سهم قابل توجهی از هزینه دارو را پرداخت می کند. در داروهای سرپایی، سهم مشارکت بیمار برای بازنشستگان و افراد تحت تکفل آنها عموما 10 درصد و برای سایر بیمه شدگان 20 درصد است؛ برخی داروهای مرتبط با بیماری های خاص نیز از مشارکت بیمار معاف اند.

این طراحی یک پیام مهم دارد: دولت مجبور نیست تمام حمایت را در ابتدای زنجیره و از طریق ارز ارزان توزیع کند. بخشی از یارانه می تواند در انتهای زنجیره و بر اساس وضعیت بیمار، نوع بیماری و پوشش بیمه ای تخصیص یابد. مزیت این روش آن است که یارانه هدفمندتر می شود. فردی که داروی حیاتی یا گران قیمت مصرف می کند، می تواند حمایت بیشتری دریافت کند، در حالی که برای همه محصولات الزاما یک یارانه یکسان اعمال نمی شود.

درس سوم، استفاده از قیمت گذاری مرجع داخلی و جایگزینی ژنریک برای کنترل هزینه بیمه است. SGK در ترکیه برای گروه های دارویی معادل، حداکثر مبلغ بازپرداخت را بر مبنای قیمت داروهای ارزان تر همان گروه تعیین می کند. بر اساس قواعد فعلی، در گروه های مشمول قیمت گذاری مرجع داخلی، سقف پرداخت بیمه تا حدود 6 درصد بالاتر از ارزان ترین گزینه واجد شرایط تعیین می شود و اگر بیمار محصول گران تری انتخاب کند، ممکن است تفاوت قیمت را شخصا بپردازد.

این سیاست باعث می شود یارانه عمومی مستقیما به بالاترین قیمت موجود در بازار متصل نشود. بیمه هزینه یک درمان قابل قبول و مقرون به صرفه را پوشش می دهد و اگر گزینه گران تری بدون مزیت درمانی متناسب انتخاب شود، کل اختلاف قیمت الزاما از منابع عمومی پرداخت نمی شود. برای ایران، این رویکرد می تواند به ویژه در بازار داروهای ژنریک قابل بررسی باشد.

درس چهارم، اهمیت تنوع ابزارهای حمایتی است. در ترکیه فقط نرخ ارز دارو تعیین کننده نیست. قیمت مرجع خارجی، تخفیف های قانونی شرکت ها به بخش عمومی، تخفیف داروخانه ها، فهرست بازپرداخت، مشارکت بیمار و قیمت گذاری مرجع داخلی همگی بخشی از معماری کنترل هزینه دارویی هستند. یک مطالعه درباره سیاست عمومی دارویی ترکیه نشان می دهد که برای داروهای تحت پوشش بیمه، تخفیف های قانونی بر اساس گروه محصول و قیمت اعمال می شود و شرکت ها در برخی موارد تخفیف های اضافی نیز برای ورود یا حفظ محصول در فهرست بازپرداخت ارائه می کنند.

این تجربه نشان می دهد که «ارز دارو» نباید به تنها ابزار حمایتی تبدیل شود. هرچه تعداد بیشتری از اهداف—کنترل قیمت، حمایت از بیمار، بقای تولید و کنترل بودجه بیمه—بر دوش یک نرخ ارز گذاشته شود، احتمال شکست آن بیشتر می شود.

درس پنجم، توجه به امنیت عرضه است. پایین نگه داشتن قیمت یا نرخ محاسباتی ممکن است در کوتاه مدت هزینه بیمه را کاهش دهد، اما اگر حاشیه اقتصادی برخی محصولات به حدی کاهش یابد که تولید یا واردات آنها جذاب نباشد، نظام سلامت ممکن است بعدا با کمبود مواجه شود. پژوهش های بین المللی جدید نیز نشان می دهند که در بازار برخی داروهای ژنریک، فشار شدید بر قیمت می تواند انگیزه سرمایه گذاری در زنجیره تامین مقاوم و تنوع تولیدکنندگان را کاهش دهد، هرچند رابطه قیمت و کمبود همیشه ساده و مستقیم نیست.

از این منظر، سیاست ارزی دارو باید فقط با شاخص «قیمت مصرف کننده» ارزیابی نشود. چند شاخص دیگر نیز اهمیت دارند: تعداد تولیدکنندگان فعال، استمرار عرضه، زمان تامین مواد اولیه، میزان کمبود، ورود داروهای جدید و وضعیت سرمایه گذاری تولیدکنندگان. سیاستی که قیمت را موقتا پایین نگه دارد اما تنوع عرضه کنندگان را کاهش دهد، ممکن است در بلندمدت پرهزینه تر باشد.

درس ششم برای ایران، حرکت از یارانه کالایی عمومی به حمایت تفکیک شده است. همه داروها از نظر اهمیت درمانی، امکان جایگزینی و میزان وابستگی ارزی یکسان نیستند. بنابراین تخصیص حمایت نیز می تواند بر اساس گروه دارویی متفاوت باشد. برای داروهای حیاتی فاقد جایگزین، حمایت قوی تر ارزی یا بودجه ای قابل دفاع است؛ برای ژنریک های رقابتی، ابزارهایی مانند مناقصه، رقابت و بازپرداخت مرجع می تواند موثرتر باشد؛ و برای داروهای بسیار گران قیمت، ارزیابی فناوری سلامت و قراردادهای بازپرداخت می تواند جایگزین یارانه ارزی عمومی شود.

با این حال، یک نکته مهم در مقایسه ایران و ترکیه وجود دارد. ترکیه دارای یک نظام بیمه اجتماعی گسترده با پوشش تقریبا همگانی است و قدرت خرید متمرکز SGK امکان می دهد بخشی از حمایت دارویی از طریق بازپرداخت اعمال شود. در مطالعه مربوط به دسترسی داروهای سرطان نیز پوشش عمومی بیمه سلامت ترکیه در سطح بسیار بالا گزارش شده است. بنابراین انتقال یارانه از ارز به بیمه زمانی موفق تر است که بیمه از منابع کافی، پوشش گسترده و قدرت خرید موثر برخوردار باشد.

اگر در ایران یارانه ارزی کاهش یابد اما منابع متناظر به موقع و به اندازه کافی به بیمه ها منتقل نشود، نتیجه می تواند صرفا افزایش پرداخت از جیب بیمار باشد. بنابراین حذف یا کاهش ارز ترجیحی به خودی خود «اصلاح» محسوب نمی شود. موفقیت آن وابسته به این است که یارانه از کجا حذف و دقیقا در کجا بازتوزیع شود.

بر همین اساس، برای ایران می توان یک مدل سه لایه حمایت دارویی را تصور کرد. لایه نخست، حمایت از سمت عرضه برای تعداد محدودی از داروهای استراتژیک، مواد اولیه حیاتی و محصولاتی است که ریسک کمبود آنها بالاست. لایه دوم، بازپرداخت بیمه ای هدفمند بر اساس بیماری، ارزش درمانی و وضعیت اقتصادی بیمار است. لایه سوم، استفاده از رقابت، قیمت مرجع، خرید راهبردی و قراردادهای تخفیفی برای داروهایی است که بازار رقابتی و گزینه های جایگزین کافی دارند.

در چنین مدلی، ارز ترجیحی از یک ابزار عمومی به یک ابزار انتخابی و استراتژیک تبدیل می شود. به جای آنکه هزاران قلم دارو و ماده اولیه با یک منطق واحد حمایت شوند، منابع محدود ارزی به محصولاتی اختصاص می یابد که قطع عرضه آنها بیشترین آسیب درمانی را ایجاد می کند. هم زمان، بیمه ها مسئول حفاظت از بیمار در برابر افزایش هزینه می شوند.

تجربه ترکیه همچنین نشان می دهد که نرخ ارز دارو باید قابلیت تعدیل منظم و پیش بینی پذیر داشته باشد. اگر نرخ برای مدت طولانی از واقعیت اقتصادی فاصله بگیرد و سپس به صورت جهشی اصلاح شود، هم صنعت و هم بودجه بیمه دچار شوک می شوند. یک مکانیسم تعدیل دوره ای، مثلا بر اساس میانگین متحرک نرخ ارز و با دامنه مشخص تغییر، می تواند نسبت به تصمیمات مقطعی پیش بینی پذیری بیشتری ایجاد کند.

در نهایت، مهم ترین درس ترکیه برای ایران این است که سیاست ارزی دارو نباید به صورت مستقل از قیمت گذاری و بیمه طراحی شود. ارز، قیمت و بازپرداخت سه ضلع یک سیاست واحدند. پایین نگه داشتن مصنوعی یک ضلع، فشار را به دو ضلع دیگر منتقل می کند. اگر نرخ ارز دارو پایین نگه داشته شود، باید تفاوت هزینه تولید جبران شود؛ اگر نرخ ارز واقعی تر شود، بیمه باید توان بیشتری برای حمایت از بیمار داشته باشد؛ و اگر بودجه بیمه محدود است، قیمت گذاری و خرید باید هدفمندتر شود.

بنابراین مسئله اصلی برای ایران «حفظ یا حذف ارز ترجیحی دارو» نیست. پرسش دقیق تر این است که یارانه دارو در کدام نقطه از زنجیره، برای کدام دارو، برای کدام بیمار و با چه سازوکاری بیشترین اثر رفاهی را ایجاد می کند؟ تجربه ترکیه نشان می دهد که کنترل ارزی می تواند در کوتاه مدت از جهش قیمت جلوگیری کند، اما اگر فاصله آن با واقعیت اقتصادی بیش از حد افزایش یابد، به محدودیت عرضه و کاهش دسترسی منجر می شود. گذار از یارانه عمومی ارز به حمایت هوشمند از بیمار و امنیت عرضه می تواند مسیر پایدارتری برای سیاست دارویی ایران باشد.

منابع

1. Vural, E. H., Kaskati, T., Vural, İ. M., Özalp, M. A., & Gümüşel, B. (2024). Are Turkish pharmaceutical pricing strategies an access barrier to oncology medicines for Türkiye? Frontiers in Pharmacology, 15, 1364341.
2. Social Security Institution of Türkiye (SGK). İlaç Katılım Payı [Medicine Co-payment]. اطلاعات رسمی درباره سهم مشارکت 10 و 20 درصدی بیمه شدگان و معافیت برخی داروها.
3. Social Security Institution of Türkiye (SGK). İlaç Fiyat Farkı Nedir? [What Is the Medicine Price Difference?]. توضیح رسمی درباره نظام قیمت مرجع داخلی و سقف بازپرداخت داروهای معادل.
4. Turkish Social Security Institution. An Analysis of Public Pharmaceutical Policy, Pricing and Spending in Turkey. بررسی سیاست های قیمت، بازپرداخت، تخفیف قانونی و نقش بیمه اجتماعی در بازار دارو.
5. Karsavuran, S., et al. (2016). Comparison of pharmaceutical pricing and reimbursement systems in Turkey and certain EU countries. SpringerPlus.
6. Ethical Overview of Pharmaceutical Industry Policies in Turkey from Various Perspectives. بررسی نظام قیمت مرجع خارجی و نرخ ثابت یورو در قیمت گذاری داروی ترکیه.
7. Delay and restricted access of new molecules in Turkey compared to the United States and European Union. بررسی اثر کنترل قیمت، نرخ تبدیل یورو و سیاست های بازپرداخت بر ورود مولکول های جدید به بازار ترکیه.
8. Vogler, S. (2024). Increasing prices to ensure availability of medicines? Financial incentives implemented as shortage mitigation policy in PPRI member countries. Proceedings of the 5th PPRI Conference.
9. The association between drug shortages and prices across 74 countries: uncovering global access inequities. مطالعه تطبیقی درباره ارتباط قیمت، تعداد تولیدکنندگان و شدت کمبود دارو.
10. Fendrick, A. M., et al. (2024). Cheaper is not always better: Drug shortages in the United States and a value-based solution to alleviate them. Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy.