کراتوکونوس- بیمارستان چشم پزشکی دکترمسعود جوادی

کراتوکونوس

تعریف: بیماری دژنراتیو غیرالتهابی و پیشرونده قرنیه است که در آن مرکز یا اطراف مرکز قرنیه به طور پیشرونده نازک و برجسته میشود. نقش توارث در آن ناشناخته است گرچه در 8-6 % موارد سابقه خانوادگی مثبت وجود دارد. بنابراین قرنیه شکل یک مخروط را به خود میگیرد. شیوع آن در آمریکا 1 در 2000 نفر و در ایران 15 در 1000 نفر است.

علت بیماری: ژنتیک و عوامل خطر محیطی مثل ورم ملتحمه بهاره و مالیدن چشم، التهاب و استرسهای اکسیداتیو در قرنیه در شروع و پیشرفت کراتوکونوس نقش دارند.

یافتههای بالینی: تقریبا تمامی موارد دوطرفه هستند، ولی یک چشم ممکن است بسیار شدیدتر گرفتار شود. گاهی اوقات چشمی که کمتر گرفتار است تنها درجات بالایی از آستیگماتیسم را نشان میدهد که ممکن است تظاهر خفیف کراتوکونوس باشد. این بیماری تمایل به پیشرفت طی سالهای نوجوانی و اواسط دهه دوم و سوم دارد، ولی از دهه چهارم به بعد سیر پیشرفت بیماری کاهش مییابد.

درمان

بعضی موارد کراتوکونوس، حداقل برای مدتی به اندازهای خفیف هستند که دید به طور موثری با عینک اصلاح میشود. هر چند، لنزهای تماسی سخت و نفوذپذیر به گاز در تمام موارد به خصوص موارد خفیفتر بسیار مفیدتر هستند. توانایی لنزهای تماسی سخت با خنثی کردن آستیگماتیسم نامنظم قرنیهای، اغلب بهبود چشمگیری در دید ایجاد میکند.  اخیرا اقدامات درمانی جهت متوقف کردن سیر بیماری صورت می گیرد که از جمله آنها Cross linking قرنیه می باشد. در این روش با استفاده از اشعه ماورا بنفش A با طول موج 375-365 میکرون در حضور محلول ریبوفلاوین (ویتامین B2) پیوندهای جانبی بین رشته های کلاژن ایجاد شده و در نهایت مقاومت قرنیه افزایش می یابد.

در مواردی که پیشرفت بیماری ثابت شده است و آستیگماتیسم منظم وجود دارد، می توان از کارگذاری حلقه استرومای قرنیه استفاده کرده برای ایجاد کانال جهت این حلقه ها به وسیله دستگاه های مکانیکی و یا اخیرا از لیزر فمتوسکند استفاده می شود.

• پیوند قرنیه: اندیکاسیونهای پیوند قرنیه شامل موارد زیر است:
• عدم تحمل لنزهای تماسی با وجود دید مطلوب
• عدم اصلاح دید با لنز تماسی به علت اسکار وسیع قرنیه

پیشآگهی پیوند قرنیه در کرانوکرنوس عالی است که به صورت نافذ و یا لایهای انجام میشود.

پیر چشمی (Presbyopia)

با گذشت عمر و افزایش سن، هر سال مقداری از خاصیت ارتجاعی عدسی کم شده و قدرت تطابق کاهش می یابد. کاهش قدرت تطابق تدریجا اتفاق می افتد و زمانی که به اندازه ای شدید شود که مانع از ایجاد دید شفاف در فاصله کاری نزدیک (معمولا بین 25 تا 30 سانتی متری) شود، علامت دار می شود. این وضعیت را پیرچشمی می نامند. برای رفع این مشکل باید از عینک های کمکی مثبت استفاده کند. پیرچشمی معمولا وضعیت خوش آیندی برای افراد نبوده و در بیان آن برای بیماری باید توضیح کافی داد که یک پدیده طبیعی بوده و برای همه افراد اتفاق می افتد. علایم پیرچشمی از حدود 40 سالگی شروع شده و تا 55 سالگی تشدید می شود و در سن حدود 65 سالگی قدرت تطابق کاملا از بین می رود. بدیهی است افرادی که دچار دوربینی می باشند زودتر نیاز به عینک نزدیک پیدا می کنند، برعکس افراد نزدیک بین در سنین بالاتری به عینک نزدیک احتیاج پیدا می کنند.

مگس پران یا لکه های شناور جلوی چشمی (Floaters)

لکه های شناور جلوی چشمی (Floaters) شایعترین علامت غیر طبیعی بودن زجاجیه می باشد. بیمار از وجود یک یا چند شکل تیره متحرک در میدان بینایی آگاهی دارد. شکل آن ها به قدری واضح است که بیمار آن ها را به صورت نقاط شناور، تار عنکبوت و مگس پران بیان می کند.

شایع ترین علت این علامت جداشدگی خلفی زجاجیه در اثر افزایش سن و یا بیماری های دژنراتیو (میوپی) می باشد. از سایر علل آن می توان به خونریزی های کوچک زجاجیه و یا وجود سلول های التهابی در ویتره در جریان یووئیت های خلفی اشاره کرد. معاینه کامل ته چشم با افتالموسکوپ غیر مستقیم در هر بیمار مبتلا به مگس پران ضروری است.

جرقه های نورانی Flashing Lights) (Photopsia,

بیمار در فقدان منبع نورانی واقعی، از احساس وجود نور یا جرقه های نورانی در میدان بینایی خود شکایت دارد که این جرقه های نورانی حتی در صورت بسته بودن چشم ها دیده می شوند. اگر جرقه ها ثابت باشند، نشان دهنده کشش زجاجیه – شبکیه (Vitreoretinal Traction) می باشد. جرقه های متحرک (Oscillatory) می تواند اورای میگرنی باشد. شکایت بیمار از این علامت به معنای انجام یک معاینه کامل ته چشم با افتالموسکوپ غیر مستقیم است. بیماران نزدیک بین و کسانی که تحت عمل کاتاراکت قرار گرفته اند، باید به پیدایش و اهمیت این علامت آگاه نمود تا به محض پیدایش فورا به پزشک مراجعه کنند، زیرا این علامت می تواند پیش درآمد پارگی شبکیه  باشد.

نکته بسیار مهم

جداشدگی خلفی زجاجیه به تنهایی خوش خیم است. مگر این که در همراهی با یافته های پاتولوژیک دیگر مانند جداشدگی شبکیه و یا رتینوپاتی دیابتی باشد.

به همین علت بایستی چنین فرض شود که بیماری که دارای Floaters یا جرقه های نورانی (Flashing Lights) شده است، دچار پارگی یا جداشدگی شبکیه می باشد، مگر این که از طریق افتالموسکوپ غیرمستقیم، قسمت محیطی شبکیه کاملا مورد معاینه قرار گرفته و خلاف آن ثابت شود. به ویژه زمانی که جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD) همراه با خونریزی می باشد، خطر پارگی شبکیه افزایش پیدا می کند. در صورت عدم مشاهده پارگی در اولین معاینه تکرار معاینه افتالموسکوپی بعد از 4-3 هفته جهت اطمینان از عدم وجود سوراخ شبکیه توصیه می شود. در صورت عدم وجود پارگی درمان خاصی برای این عارضه وجود ندارد.

دیابت و تظاهرات چشمی

دیابت بیماری بسیار شایعی می باشد. دیابت یک بیماری سیستمیک است که به دو گروه تقسیم می شود:

تیپ I  که قبلا دیابت وابسته به انسولین یا دیابت جوانان نامیده می شود. این نوع دیابت ناشی از کمبود انسولین به علت تخریب سلول های ترشح کننده پانکراس توسط سیستم ایمنی می باشد. این بیماری وراثتی نیست.

تیپ II  که قبلا دیابت غیر وابسته به انسولین یا دیابت بزرگسالی نامیده می شد. این نوع دیابت معمولا در سنین بالای 40 سالگی تظاهر می یابد. عدم تکافوی انسولین ترشحی از سلول های پانکراس باعث هیپرگلایسمی و دیابت تیپ II می شود. عوامل خطر برای ابتلا به دیابت تیپ II، چاقی، پرفشاری خون، عدم تحرک، سابقه دیابت حاملگی و سطح پایین اجتماعی- اقتصادی است.

همان گونه که دیابت تمام سیستم های بدن را گرفتار می کند، در چشم هم تمام قسمت های آن (به جز اسکلرا) می تواند تحت تاثیر عوارض سوء دیابت قرار گیرد. مثلا در قرنیه به علت کم حسی و بی حسی آن کراتیت نوروتروفیک و در عنبیه تنگی نسبی مردمک و عدم پاسخ مناسب به قطره های گشادکننده ایجاد می شود. همچنین باعث  ایجاد عروق خونی نابجا در عنبیه و پیدایش گلوکوم نئوواسکولر در موارد پیشرفته می شود. در عدسی باعث ایجاد کاتاراکت شده، در زجاجیه سبب کدورت و خون ریزی های مختلف و بالاخره در شبکیه سبب ماکولوپاتی و رتینوپاتی دیابتیک و در مراحل پیشرفته، جداشدگی شبکیه می شود.

رتینوپاتی دیابتی

عوامل خطر

طول مدت دیابت: شیوع رتینوپاتی دیابتی رابطه مستقیم با طول مدت ابتلا به دیابت دارد. به طوری که 99٪ بیماران مبتلا به دیابت نوعI و 60٪ بیماران مبتلا به دیابت تیپ II بعد از 20 سال درجاتی از رتینوپاتی دیابتی را نشان می دهند.

کنترل ناکافی دیابت: اگر چه کنترل دیابت از وقوع رتینوپاتی دیابتیبه طور کامل جلوگیری نمی کند، در عوض عدم کنترل دیابت پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را تسریع می کند.

عوامل متفرقه: هر یک از عوامل زیر ممکن است باعث تشدید رتینوپاتی دیابتی شوند.

1- حاملگی: به علت این که رتینوپاتی دیابتی در طی حاملگی می تواند تشدید یابد، هر خانم دیابتی که حامله می شود، بایستی در سه ماه اول حاملگی توسط چشم پزشک معاینه شده و حداقل هر سه ماه یک بار بعد از آن تا زمان زایمان مجددا معاینه شود.

2- افزایش فشار خون

3- تنگی شدید شریان کاروتید

4- بیماری های کلیوی ناشی از دیابت

5 - آنمی

زمان انجام معاینات تشخیصی چشمی

1- در بیماران دیابتی نوع I

زمان شروع غربالگری در دیابت نوعI،3 سال پس از تشخیص بیماری است. از آن پس بیماران باید سالانه تحت معاینات غربالگری قرار گیرند.در هر معاینه، فوندوسکوپی با مردمک باز جهت تشخیص علایم رتینوپاتی ضروری است.

2- در بیماران دیابتی نوعII

بعلت بی علامت بودن بیماری، بلافاصله پس از تشخیص دیابت نوع II لازم است معاینه چشمی جهت بررسی رتینوپاتی دیابتی انجام شود. اگر درگیری شبکیه وجود نداشته باشد، معاینات بعدی بصورت سالانه خواهد بود. در صورت وجود رتینوپاتی دیابتی غیر پرولیفراتیو خفیف معاینات پیگیری بعدی هر 9-6 ماه خواهد بود و در صورت وجود رتینوپاتی غیر پرولیفراتیو شدید معاینات هر  4-3 ماه انجام می شود.

.

پارگی قرنیه (Corneal laceration)

پارگی قرنیه می تواند با عوارض زیادی همراه باشد، زیرا قسمت های درونی چشم در معرض عفونت قرار می گیرند و به همراه آن احتمال دارد که ساختمان های داخل چشم نیز مصدوم شوند. در صورتی که پارگی قرنیه همراه با آسیب سایر ارگان های حیاتی است، توجه به علایم حیاتی و نجات جان بیمار در اولویت می باشد. در مواجهه با مصدوم دچار پارگی قرنیه باید از دستکاری و در نتیجه جابجایی نسوج و احتمالا خروج محتویات چشم جلوگیری کرد.

درمان شامل پیشگیری از عفونت با تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف، جلوگیری از پرولاپس ساختمان های داخل چشم و ترمیم پارگی توسط عمل جراحی است. اگر عدسی نیز صدمه دیده و محتوی آن داخل چشم رها شده باشد باید در هنگام ترمیم قرنیه آن را خارج کرد.

الف) پارگی قرنیه همراه با بیرون زدگی عنبیه. ب) پارگی وسیع قرنیه و اسکلرا همراه با بیرون زدگی بافتهای داخل چشم

الف       ب

با گذاشتن محافظ (شیلد) باید از وارد شدن هر گونه فشار خارجی به کره چشم جلوگیری کرد و اگر شیلد در دسترس نباشد می توان از مقوا، ته لیوان بستنی و یا فیلم رادیولوژی شیلد درست کرد. به بیمار باید توصیه کرد حتی المقدور از پلک زدن زیاد خودداری کند. همچنین از چکاندن قطره های مختلف چشمی نیز باید خودداری کرد و فقط با تعیین دید (در صورت نیاز جهت مراحل قانونی و غیره)، وی را روانه مرکز چشم پزشکی نمود. در صورت آلوده بودن عامل صدمه و احتمال کزاز باید نسبت به پیشگیری از این بیماری بر اساس سابقه واکسیناسیون اقدام نمود.

آمبلیوپی

آمبلیوپی یا تنبلی چشم کاهش یک طرفه و گاهی اوقات دوطرفه در بهترین دید اصلاح شده می باشد که نمی توان بطور مستقیم به اختلال ساختاری چشم و یا راه های بینایی نسبت داد.

تعریف

 آمبلیوپی حالتی است که در آن حدت بینایی (Visual Acuity) یک یا هر دو چشم بدون وجود ناهنجاری های ارگانیک و ساختمانی چشم کاهش می یابد و یا میزان کاهش دید متناسب با ضایعات ارگانیک نمی باشد. آمبلیوپی اغلب یک طرفه می باشد ولی می تواند هر دو چشم را نیز گرفتار کند.

اپیدمیولوژی

شیوع آمبلیوپی در اغلب جوامع 4-2 درصد است.

طبیعت بیماری

مسیر بینایی در مغز از تولد تا 9 سالگی تکامل می یابد که در دوران شیرخوارگی سرعت این تکامل افزایش می یابد. مهمترین عامل محرک برای تکامل این مسیر، تشکیل یک تصویر شفاف از اجسام محیط بر روی شبکیه است و هر عاملی که مانع از ایجاد این تصویر شفاف شود مانند انحراف، عیب انکساری و وجود مانعی بر سر راه رسیدن نور به شبکیه منجر به عدم تکامل الیاف بینایی در مغز یا همان آمبلیوپی می شود. سرعتی که آمبلیوپی پیشرفت می کند به سن بچه بستگی دارد، کودکان کم سن سریعتر به سمت کاهش بینایی پیش می روند. برگشت و بهبودی آمبلیوپی نیز در افراد کم سن سریعتر و بهتر می باشد.

درمان آمبلیوپی

درمان آمبلیوپی باید در اسرع وقت شروع شود، هرچه سن شروع درمان پایین تر باشد نتیجه آن بهتر خواهد بود و در صورتی که سن بیمار از ده سالگی فراتر رود عموما درمان نتیجه چندانی نخواهد داشت. درمان آمبلیوپی شامل مراحل زیر است:

• برطرف کردن عوامل مسدود کننده مسیر بینایی مانند آب مروارید، پتوز و ....
• اصلاح کامل عیب انکساری
• تحریک چشم تنبل به دیدن که این امر از طریق بستن چشم سالم انجام می شود. در آمبلیوپی خفیف میزان بستن چشم سالم معمولا بین 1 تا 3 ساعت و در موارد شدید بین 3 تا 6 ساعت می باشد. در کودکانی که همکاری لازم برای بستن چشم را ندارند، می توان از قطره آتروپین جهت تار کردن چشم سالم استفاده نمود.