رویکرد طرحواره درمانی

رویکرد طرحواره درمانی

Schema Therapy

۱. تعریف و معرفی

طرحواره درمانی یکی از رویکردهای یکپارچه و نسبتا بلندمدت روان درمانی است که توسط جفری یانگ توسعه یافت. این رویکرد در ابتدا برای افرادی شکل گرفت که به درمان شناختی رفتاری استاندارد پاسخ کافی نمی دادند؛ به ویژه افرادی که مشکلات شخصیتی، الگوهای عاطفی مزمن، روابط ناپایدار یا مشکلات ریشه دار داشتند.

طرحواره درمانی از ترکیب چند رویکرد استفاده می کند:

- درمان شناختی رفتاری؛

- نظریه دلبستگی؛

- رویکردهای روان پویشی؛

- درمان گشتالتی و تجربه محور؛

- نظریه روابط موضوعی؛

- عناصر درمان های هیجان مدار و بین فردی.

هدف اصلی این رویکرد، شناسایی و تغییر الگوهای عمیق و تکرارشونده ای است که فرد از دوران کودکی یا نوجوانی درباره خود، دیگران و جهان شکل داده است. این الگوها «طرحواره های ناسازگار اولیه» نام دارند.

طرحواره ها معمولا فقط یک فکر ساده نیستند، بلکه مجموعه ای از خاطرات، هیجان ها، احساس های بدنی، باورها و شیوه های رفتاری اند که در موقعیت های مختلف فعال می شوند. برای مثال، فردی که طرحواره رهاشدگی دارد، ممکن است حتی در یک رابطه نسبتا امن نیز نگران ترک شدن باشد و رفتارهایی مانند کنترل گری، چسبندگی، آزمایش کردن شریک عاطفی یا کناره گیری پیشگیرانه نشان دهد.

۲. مبانی نظری و فلسفی

الف) نیازهای هیجانی اساسی

طرحواره درمانی بر این باور است که همه انسان ها در دوران رشد، نیازهای هیجانی اساسی دارند. مهم ترین این نیازها عبارت اند از:

1. دلبستگی ایمن و احساس امنیت؛

2. پذیرش و محبت؛

3. خودمختاری و احساس شایستگی؛

4. آزادی در بیان نیازها و هیجان ها؛

5. امکان بازی، لذت و خودانگیختگی؛

6. داشتن مرزهای سالم و محدودیت های واقع بینانه.

اگر این نیازها به شکل پایدار و متناسب پاسخ داده نشوند، احتمال شکل گیری طرحواره های ناسازگار افزایش پیدا می کند. برای نمونه، کودکی که به طور مداوم با بی ثباتی، طرد یا فقدان مراقبت روبه رو است، ممکن است در بزرگسالی انتظار داشته باشد دیگران نیز او را ترک کنند.

ب) تاثیر نظریه دلبستگی

تجربه های اولیه کودک با والدین یا مراقبان اصلی، بر شکل گیری تصویری که فرد از خود و دیگران دارد اثر می گذارد. اگر کودک احساس کند نیازهایش دیده و پاسخ داده می شوند، احتمالا در بزرگسالی اعتماد و امنیت بیشتری تجربه می کند. اگر نیازهای او نادیده گرفته، تحقیر یا بی ثبات پاسخ داده شوند، ممکن است الگوهایی مانند بی اعتمادی، محرومیت هیجانی یا وابستگی شکل بگیرند.

ج) تاثیر درمان شناختی رفتاری

درمان شناختی رفتاری معمولا بر افکار و رفتارهای فعلی تمرکز دارد. طرحواره درمانی نیز از اصلاح افکار و تمرین های رفتاری استفاده می کند، اما معتقد است برخی مشکلات به باورهای عمیق تر و قدیمی تری مربوط اند که با تغییر چند فکر روزمره به طور کامل اصلاح نمی شوند.

د) دیدگاه تجربه محور و روان پویشی

در طرحواره درمانی، فقط صحبت منطقی درباره گذشته کافی نیست. گاهی فرد باید هیجان های سرکوب شده، نیازهای برآورده نشده و تجربه های دردناک خود را در فضای امن درمانی تجربه و پردازش کند. از سوی دیگر، درمانگر به الگوهای تکرارشونده، تعارض های درونی و نقش تجربه های اولیه در روابط فعلی توجه می کند.

۳. چیستی و انواع طرحواره های ناسازگار اولیه

طرحواره ناسازگار اولیه، الگویی عمیق و گسترده است که معمولا از دوران کودکی یا نوجوانی آغاز می شود، در طول زندگی تکرار می شود و بر برداشت فرد از خود و روابطش اثر می گذارد. این طرحواره ها ممکن است حتی زمانی فعال شوند که شواهد واقعی کافی برای تایید آن ها وجود ندارد.

هجده طرحواره ناسازگار اولیه در پنج حوزه اصلی دسته بندی می شوند:

حوزه اول: بریدگی و طرد

در این حوزه، فرد انتظار دارد نیازهای عاطفی اش برآورده نشوند.

- رهاشدگی و بی ثباتی: ترس از ترک شدن، از دست دادن یا بی ثباتی روابط؛

- بی اعتمادی و بدرفتاری: انتظار سوءاستفاده، فریب، تحقیر یا آسیب از سوی دیگران؛

- محرومیت هیجانی: باور به اینکه محبت، همدلی یا حمایت کافی دریافت نخواهد کرد؛

- نقص و شرم: احساس عمیق بی ارزشی، عیب دار بودن یا دوست داشتنی نبودن؛

- انزوای اجتماعی و بیگانگی: احساس متفاوت بودن، تعلق نداشتن یا پذیرفته نشدن.

حوزه دوم: استقلال و عملکرد مختل

این طرحواره ها باعث می شوند فرد خود را ناتوان از اداره مستقل زندگی بداند.

- وابستگی و بی کفایتی: باور به ناتوانی در تصمیم گیری و مدیریت امور؛

- آسیب پذیری نسبت به ضرر یا بیماری: انتظار وقوع فاجعه، بیماری، حادثه یا ورشکستگی؛

- خود تحول نیافته یا گرفتار: احساس ناتوانی در جدا شدن روانی از خانواده یا افراد مهم؛

- شکست: باور به اینکه فرد نسبت به دیگران ناتوان، بی استعداد یا محکوم به شکست است.

حوزه سوم: محدودیت های مختل

در این حوزه، فرد در زمینه کنترل تکانه، مسئولیت پذیری یا احترام به مرزها مشکل دارد.

- استحقاق و بزرگ منشی: انتظار برخورد ویژه و دشواری در پذیرش محدودیت ها؛

- خویشتن داری و خودانضباطی ناکافی: ناتوانی در تحمل ناکامی، تاخیر در لذت یا کنترل تکانه ها.

حوزه چهارم: جهت مندی به سوی دیگران

در این حالت، فرد نیازها و احساس های خود را بیش از حد نادیده می گیرد تا رضایت یا تایید دیگران را به دست آورد.

- اطاعت: سرکوب نیازها و واگذاری کنترل زندگی به دیگران؛

- ایثار: اولویت دادن افراطی به نیازهای دیگران و بی توجهی به خود؛

- جلب تایید و شناخت طلبی: وابستگی ارزشمندی خود به توجه و تایید دیگران.

حوزه پنجم: گوش به زنگی و بازداری بیش از حد

در این حوزه، فرد هیجان، خودانگیختگی و نیازهای طبیعی خود را محدود می کند.

- منفی گرایی و بدبینی: تمرکز افراطی بر خطرها، شکست ها و جنبه های منفی؛

- بازداری هیجانی: کنترل شدید ابراز احساسات، نیازها یا رفتارهای خودانگیخته؛

- معیارهای سرسختانه و انتقادجویی افراطی: فشار دائمی برای کامل بودن و عملکرد بی نقص؛

- تنبیه گری: باور به اینکه اشتباه ها باید با سختگیری و مجازات پاسخ داده شوند.

۴. نگاه طرحواره درمانی به انسان

طرحواره درمانی انسان را موجودی می داند که هم تحت تاثیر تجربه های گذشته قرار دارد و هم توانایی تغییر کردن دارد. فرد ممکن است در دوران کودکی انتخابی درباره شرایط خود نداشته باشد، اما در بزرگسالی می تواند الگوهای آموخته شده را بشناسد و به تدریج شیوه متفاوتی برای زندگی انتخاب کند.

این رویکرد رفتارهای مشکل زا را صرفا نشانه ضعف یا بی ارادگی نمی داند. بسیاری از رفتارهای ناکارآمد، در گذشته راه هایی برای سازگاری با محیط دشوار بوده اند. کودکی که برای دریافت محبت مجبور بوده همیشه دیگران را راضی کند، ممکن است در بزرگسالی نیز به ایثار افراطی ادامه دهد. این رفتار در ابتدا برای حفظ رابطه مفید بوده، اما بعدها باعث فرسودگی و نادیده گرفتن خود می شود.

۵. آسیب شناسی روانی

از دیدگاه طرحواره درمانی، آسیب روانی زمانی شکل می گیرد که طرحواره های ناسازگار، به طور مکرر فعال شوند و بر ادراک، هیجان و رفتار فرد مسلط باشند. فعال شدن طرحواره معمولا با یک موقعیت فعلی آغاز می شود که به تجربه ای دردناک در گذشته شباهت دارد.

برای مثال، دیر پاسخ دادن شریک عاطفی ممکن است در فردی با طرحواره رهاشدگی، ترس شدید و رفتارهای کنترل گرانه ایجاد کند. واکنش فرد ممکن است با شرایط واقعی تناسب نداشته باشد، اما برای او کاملا واقعی و تهدیدکننده احساس می شود.

طرحواره ها معمولا از طریق سه نوع پاسخ ادامه پیدا می کنند:

الف) تسلیم شدن به طرحواره

فرد باور طرحواره را درست می داند و مطابق آن رفتار می کند. برای مثال، فردی با طرحواره نقص و شرم ممکن است از صمیمیت دوری کند، چون تصور می کند اگر دیگران او را بشناسند، طرد خواهد شد.

ب) اجتناب از طرحواره

فرد تلاش می کند با موقعیت ها، احساس ها یا روابطی که طرحواره را فعال می کنند روبه رو نشود. برای نمونه، ممکن است از رابطه عاطفی، مسئولیت یا موقعیت های ارزیابی کننده فرار کند.

ج) جبران افراطی

فرد برخلاف طرحواره رفتار می کند، اما همچنان تحت تاثیر آن قرار دارد. برای مثال، فردی که در عمق خود احساس بی ارزشی دارد، ممکن است به طور افراطی خود را برتر، بی نیاز یا شکست ناپذیر نشان دهد.

۶. حالت های طرحواره ای

حالت طرحواره ای، وضعیت هیجانی و رفتاری فعلی فرد است که از فعال شدن یک یا چند طرحواره و شیوه مقابله ای ایجاد می شود. مهم ترین حالت ها عبارت اند از:

- کودک آسیب پذیر: احساس ترس، تنهایی، غم، شرم یا درماندگی؛

- کودک خشمگین یا تکانشی: خشم شدید یا رفتارهای بدون کنترل؛

- تسلیم شده مطیع: پذیرش خواسته های دیگران و نادیده گرفتن خود؛

- محافظ کناره گیر: قطع ارتباط با هیجان ها و فاصله گرفتن از دیگران؛

- محافظ خودبزرگ بین: رفتار متکبرانه یا کنترل گر برای جلوگیری از احساس ضعف؛

- والد تنبیه گر یا منتقد: سرزنش و مجازات شدید خود؛

- بزرگسال سالم: توانایی تنظیم هیجان، تصمیم گیری، مراقبت از خود و برقراری رابطه سالم.

یکی از اهداف اصلی درمان، تقویت حالت «بزرگسال سالم» است تا فرد بتواند به کودک آسیب پذیر خود توجه کند، با بخش های منتقد و تنبیه گر مقابله کند و نیازهایش را به شکل سالم تری برآورده سازد.

۷. سبب شناسی طرحواره ها

طرحواره ها معمولا حاصل ترکیبی از عوامل زیر هستند:

- برآورده نشدن نیازهای هیجانی اساسی در کودکی؛

- طرد، بی توجهی یا محرومیت هیجانی؛

- مراقبت افراطی و جلوگیری از استقلال؛

- تجربه سوءاستفاده، خشونت یا تحقیر؛

- والدین بسیار سختگیر یا کمال گرا؛

- بی ثباتی و نبود پیش بینی پذیری در خانواده؛

- خلق وخو و ویژگی های زیستی کودک؛

- تجربه های آسیب زا در مدرسه یا روابط همسالان؛

- تداوم روابط ناسالم در بزرگسالی.

در طرحواره درمانی، خانواده اهمیت زیادی دارد، اما همه مشکلات به والدین نسبت داده نمی شوند. ویژگی های خلقی، شرایط اجتماعی، تجربه های بعدی زندگی و انتخاب های فرد نیز در شکل گیری و تداوم طرحواره ها نقش دارند.

۸. اهداف درمانی

اهداف طرحواره درمانی عبارت اند از:

1. شناسایی طرحواره های ناسازگار؛

2. تشخیص موقعیت هایی که طرحواره ها را فعال می کنند؛

3. شناخت حالت های طرحواره ای؛

4. کاهش قدرت باورهای ناسازگار؛

5. پردازش تجربه های آسیب زای گذشته؛

6. برآورده کردن نیازهای هیجانی به شیوه سالم؛

7. تقویت حالت بزرگسال سالم؛

8. کاهش اجتناب، تسلیم و جبران افراطی؛

9. بهبود روابط عاطفی و بین فردی؛

10. ایجاد تغییرهای پایدار در فکر، هیجان و رفتار.

هدف درمان، حذف کامل احساس های ناخوشایند نیست. انسان سالم نیز گاهی غمگین، خشمگین یا مضطرب می شود. هدف این است که فرد بتواند هیجان های خود را بشناسد و بدون اینکه طرحواره ها کنترل کامل زندگی اش را به دست بگیرند، تصمیم های متناسب تری بگیرد.

۹. رابطه درمانی

رابطه درمانی در طرحواره درمانی بر مفهوم بازوالدینی حدومرزدار استوار است. درمانگر در چارچوب حرفه ای و اخلاقی، بخشی از نیازهای هیجانی برآورده نشده مراجع را از طریق رابطه ای امن، قابل پیش بینی، همدلانه و حمایتگر پاسخ می دهد.

درمانگر تلاش می کند:

- تجربه مراجع را درک و اعتباربخشی کند؛

- احساس امنیت و پذیرش ایجاد کند؛

- در برابر رفتارهای آسیب زا مرز سالم داشته باشد؛

- مراجع را به استقلال و مسئولیت پذیری تشویق کند؛

- رفتارهای خودتنبیه گرانه یا دیگرآزارانه را به چالش بکشد؛

- هم زمان با همدلی، واقعیت و محدودیت های زندگی را نیز در نظر بگیرد.

این رابطه به معنای جایگزین شدن درمانگر با والدین یا ایجاد وابستگی دائمی نیست. هدف آن است که مراجع به تدریج توانایی مراقبت از خود و تنظیم هیجان را درونی کند.

۱۰. فنون، مداخلات و تکنیک ها

الف) ارزیابی طرحواره ها

درمانگر از مصاحبه بالینی، بررسی تاریخچه زندگی، پرسش نامه های طرحواره و تحلیل موقعیت های فعلی استفاده می کند. تشخیص طرحواره فقط براساس یک پرسش نامه انجام نمی شود و باید با ارزیابی بالینی تکمیل شود.

ب) آموزش درباره طرحواره ها و حالت ها

درمانگر به مراجع کمک می کند بفهمد طرحواره چیست، چگونه فعال می شود و چه ارتباطی با واکنش های فعلی دارد. این آموزش باعث می شود فرد به جای سرزنش خود، الگوی رفتاری اش را بهتر مشاهده کند.

ج) ثبت روزانه طرحواره ها

مراجع موقعیت، هیجان، فکر، حالت طرحواره ای و رفتار خود را ثبت می کند. این کار به شناسایی محرک ها و پاسخ های تکرارشونده کمک می کند.

د) گفت وگوی دو صندلی

در این تکنیک، بخش های مختلف شخصیت با یکدیگر گفت وگو می کنند. برای مثال، «والد منتقد» در یک صندلی و «بزرگسال سالم» در صندلی دیگر قرار می گیرد. هدف این است که مراجع با صدای منتقد و تنبیه گر مقابله کند.

ه) تصویرسازی ذهنی و بازپردازش

مراجع به خاطره ای دردناک دسترسی پیدا می کند و سپس با کمک درمانگر، صحنه را به شکلی ایمن تر و حمایتگرانه تر بازسازی می کند. در این فرایند، نیازهای کودک آسیب پذیر دیده می شوند و بزرگسال سالم یا درمانگر از او حمایت می کند.

این تکنیک باید با دقت و توسط درمانگر آموزش دیده انجام شود؛ زیرا ممکن است هیجان های شدیدی را فعال کند.

و) نامه نویسی درمانی

مراجع ممکن است نامه ای به والد، فرد آسیب زننده یا بخش منتقد خود بنویسد و احساس ها و نیازهای بیان نشده اش را توضیح دهد. این نامه معمولا برای ارسال کردن نیست و بیشتر نقش پردازش هیجانی دارد.

ز) بازسازی شناختی

باورهای طرحواره ای مانند «اگر نیازم را بگویم، طرد می شوم» بررسی می شوند. درمانگر شواهد موافق و مخالف، ریشه های تاریخی و پیامدهای این باور را بررسی می کند و به ساختن باور واقع بینانه تر کمک می کند.

ح) تمرین های رفتاری

مراجع رفتارهای جدید را در زندگی تمرین می کند، مانند:

- درخواست کمک؛

- نه گفتن محترمانه؛

- برقراری مرز؛

- تحمل اشتباه؛

- بیان نیازهای هیجانی؛

- کاهش کنترل گری؛

- پذیرش مراقبت دیگران؛

- انجام فعالیت های لذت بخش و خودمراقبتی.

ط) مواجهه و تجربه هیجانی

گاهی مراجع به صورت تدریجی با موقعیت هایی روبه رو می شود که از آن ها اجتناب کرده است. هدف این است که تجربه کند می تواند هیجان دشوار را تحمل و مدیریت کند، بدون اینکه به واکنش قدیمی خود بازگردد.

ی) کار با صندلی خالی

مراجع با فردی که در گذشته به او آسیب زده یا با بخشی از خود که او را سرزنش می کند، گفت وگویی خیالی انجام می دهد. این فن می تواند به بیان خشم، غم، نیاز و مرزبندی کمک کند.

ک) الگوی شکنی رفتاری

در این روش، مراجع الگوهای تکراری و آسیب زای خود را شناسایی می کند و تصمیم می گیرد رفتاری متفاوت انجام دهد. برای مثال، به جای انتخاب دوباره رابطه ای سرد و بی ثبات، معیارهای رابطه سالم را مشخص و از آن ها پیروی می کند.

۱۱. مناسب چه کسانی و چه اختلالاتی است؟

طرحواره درمانی برای افرادی مناسب تر است که:

- مشکلات آن ها مزمن و ریشه دار است؛

- الگوهای مشابهی را در روابط مختلف تکرار می کنند؛

- از درمان های کوتاه مدت شناختی رفتاری نتیجه کافی نگرفته اند؛

- در تنظیم هیجان مشکل دارند؛

- دچار خودانتقادی، شرم یا احساس بی ارزشی شدید هستند؛

- در روابط صمیمانه دچار ترس از طرد، وابستگی یا بی اعتمادی اند؛

- می خواهند ریشه الگوهای رفتاری و عاطفی خود را عمیق تر بشناسند؛

- آمادگی نسبی برای درمان میان مدت یا بلندمدت دارند.

این رویکرد در درمان مشکلات زیر کاربرد دارد:

- اختلال شخصیت مرزی؛

- اختلال شخصیت اجتنابی؛

- اختلال شخصیت وسواسی جبری؛

- برخی مشکلات مرتبط با اختلال شخصیت خودشیفته؛

- افسردگی مزمن یا عودکننده؛

- اضطراب های مزمن؛

- مشکلات رابطه ای و زوجی؛

- مشکلات عزت نفس و شرم؛

- آسیب های دوران کودکی؛

- مشکلات تنظیم هیجان؛

- اختلالات خوردن، در کنار درمان تخصصی مرتبط؛

- برخی مشکلات مصرف مواد، در قالب برنامه درمانی جامع؛

- الگوهای تکرارشونده شکست، وابستگی، ایثار افراطی یا اجتناب.

طرحواره درمانی برای همه افراد مبتلا به این مشکلات به یک شکل مناسب نیست. در شرایطی مانند خطر فوری خودکشی، روان پریشی، مانیا، مصرف شدید مواد، خشونت خانگی یا ناپایداری شدید، ابتدا باید امنیت، ارزیابی تخصصی و مداخلات فوری در اولویت قرار گیرد. همچنین این درمان معمولا نیازمند درمانگری است که در کار با هیجان های شدید، اختلالات شخصیت و روابط پیچیده مهارت کافی داشته باشد.

جمع بندی

طرحواره درمانی مشکلات روان شناختی را نتیجه تعامل نیازهای هیجانی برآورده نشده، تجربه های آسیب زا، ویژگی های فردی و الگوهای تکرارشونده زندگی می داند. در این رویکرد، فرد فقط بیمار یا مجموعه ای از نشانه ها نیست؛ بلکه انسانی است که برای سازگاری با شرایط گذشته، راهکارهایی آموخته و اکنون ممکن است همان راهکارها برای زندگی فعلی اش مشکل ساز شده باشند.

درمان با شناسایی طرحواره ها، حالت های فعال، هیجان های ریشه ای و شیوه های مقابله ای آغاز می شود و با کمک رابطه درمانی، بازسازی شناختی، تصویرسازی، گفت وگوهای تجربه محور و تمرین های رفتاری ادامه پیدا می کند. هدف نهایی، تقویت «بزرگسال سالم» است؛ بخشی از شخصیت که می تواند از خود مراقبت کند، نیازهایش را بشناسد، مرزهای سالم داشته باشد، روابط امن تری بسازد و در برابر صدای انتقادگر و الگوهای قدیمی، انتخاب های تازه تری انجام دهد.